团队护理模式在听神经瘤术后吞咽障碍患者延续性康复护理中的应用

蓝莎利，姚瀚勋

(湖州市中心医院，浙江 湖州 313000)

听神经瘤位于小脑脑桥角区[1]，该区域位置深，解剖结构复杂，手术暴露肿瘤难度大，且肿瘤生长累及迷走神经、舌咽神经、副神经等后组颅神经[2]，术中极易损伤，从而出现吞咽功能障碍，主要表现为吞咽困难、饮水呛咳、误吸等，极易导致吸入性肺炎，甚至窒息、死亡。而患者吞咽功能的恢复情况与护理密切相关[3]。我院神经外科及康复科把团队护理模式应用到听神经瘤术后患者的延续性康复护理工作中，取得较好效果，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2011年1月至2017年3月湖州市中心医院神经外科收治的60例听神经瘤开颅手术患者作为研究对象，纳入标准：(1)手术前无吞咽功能障碍；(2)术前行头颅CT或MRI检查初步诊断；(3)无口腔及咽部占位性病变；(4)术后经病理检查确诊。排除标准：(1)严重认知功能障碍和精神疾病；(2)严重躯体疾病且生活不能自理者。以2014年2月病区调整前入院的30例患者作为对照组，之后入院的30 例患者作为观察组，均签署了知情同意书，并愿意配合治疗。2组患者的年龄、体重、性别、原发肿瘤大小等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 护理人员由神经外科护士组成，实行护士长总负责和责任护士管床制度，责任护士只对自己所管床位的患者负责。患者术后由神经外科护士负责护理，待病情稳定后转入康复科继续治疗。在整个术后治疗过程中，若患者发生吞咽困难，则行鼻肠管置管，给予鼻饲营养液，直至患者能够自行进食，避免返流及误吸。转科时发放“医患联谊卡”，卡片上印有神经外科责任医生办公室和护士站的联系方式及副高以上医生的专家门诊时间，患者在居家康复期间如果遇有吞咽障碍方面的问题可以进行电话咨询，必要时指导患者及时就诊。神经外科护士在转科后3天、出院当天及出院后3天、1月、6月进行电话随访。

1.2.2 观察组 护理人员由神经外科+康复科护理团队组成，组员包括康复专科护士、护士、护士长，实行团队护理模式，采取从患者术后康复护理一直延续到出院后6个月的团队分层护理模式。团队成员按照医院分层管理方案分为N0(试用护士)、N1(初级护士)、N2(护师)、N3(主管护师)、N4(副主任或主任护师)5个层级。责任划分如下：(1)康复专科护士(N4)首先根据患者吞咽困难表现的具体问题制定个体化康复护理计划，如根据患者一口量制定喂食量，患者进食时取半卧位，指导患者做点头样吞咽动作，食物吞咽后再反复做空吞咽动作，食物全部吞咽后进极少量的水，避免误吸，同时达到刺激诱发吞咽反射的作用；其次根据患者出院时的生理心理状态制定其居家康复计划，对患者进行心理疏导，指导家属多陪伴患者并准备外观精美、糜烂糊状的食物，刺激患者吞咽反射及避免误吸；最后还要根据N0和N1护士收集的动态资料，对护理计划进行调整；(2)N2和N3护士负责护理计划的顺利实施，处理康复护理中可能出现的突发情况；通过微信平台与患者或家属沟通并指导家庭康复；(3)N0和N1护士负责患者的日常护理工作，维护“听神经瘤术后吞咽障碍患者微信群”，每周发送健康宣教资料，对患者进行微信追踪访视直至出院后6个月，收集问题并上报康复专科护士。

1.3 观察指标

吞咽功能障碍评定采用Any Two试验[4-5]，评定标准包括6项指标：(1)发声困难；(2)构音障碍；(3)咽反射异常；(4)自主咳嗽异常；(5)吞咽后咳嗽；(6)吞咽后声音改变。具有2项或2项以上指标即可判定为吞咽障碍阳性。焦虑状态评价采用汉密顿焦虑量表(HAMA)[6]，包括14个项目，所有项目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：(0)无症状；(1)轻；(2)中等；(3)重；(4)极重。在0～56的分值范围内，分数越高表示焦虑越重。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0进行分析，2组患者的计量资料、计数资料分别采用t检验和χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者吞咽功能比较

术后即刻行Any Two试验，发现观察组和对照组并无差异(P>0.05)；而出院时及出院后6个月时分别行Any Two试验发现，观察组阴性比例明显高于对照组，且差异均具有统计学意义(P<0.05)。出院后6个月时观察组仅有2例仍存在吞咽障碍，1例表现为发声困难、吞咽后咳嗽，另1例表现为构音障碍、咽反射异常；而对照组有9例仍存在吞咽困难，见表2。

表2 2组患者护理干预前后Any Two试验结果比较[n(%)]

2.2 2组患者焦虑状态比较

术后即刻行HAMA评分，观察组(20.1±3.0)分，对照组(19.7±3.2)分，差异无统计学意义(t=0.498，P=0.062)，出院时行HAMA评分发现，观察组(8.6±2.1)分，明显低于对照组(12.5±3.9)分(t=4.823，P<0.001)。

3 讨论

3.1 延续性康复护理中团队模式对听神经瘤术后患者吞咽功能和心理状态的作用

吞咽功能障碍是听神经瘤术后最常见的并发症之一[7]，早期康复训练及延续性护理是促进吞咽功能恢复的有效方法[8]。本组研究中，团队护理从术后康复一直延续到出院后6个月，在整个过程中，患者能得到连续、动态、个性化的康复指导及心理指导等。表2和HAMA评分结果显示，出院时，相较于对照组，观察组患者的吞咽功能得到更加快速的恢复，心理焦虑程度也有更大的改善，说明团队护理能有效改善患者的吞咽功能及焦虑状态；在出院后6个月，相较于对照组，观察组患者长期遗留吞咽功能障碍的几率大大降低，说明团队护理能巩固康复效果，提高患者的预后。

3.2 团队模式应用于延续性康复护理中的优势和意义

团队护理模式是指由康复专科护士及各层级的护士(长)组成一个共同体推行全程护理的一种护理模式[9]，它是根据团队中每个人的工作职责分配相对应的任务，目标简单明确；能使每个成员充分展现其特点，高效地利用其专业技术和管理能力；及时评价并反馈，随时调整康复护理计划；协同解决问题，达到共同的预期目标。我院神经外科和康复科于2014年2月按照综合病区的形式进行重组，所有护士整合为同一护理团队，患者从神经外科治疗开始到康复科治疗结束，直至出院后半年，都由这个护理团队进行护理。当患者术后出现吞咽功能障碍时，康复科医生可以早期进行康复评定，根据评定结果早期进行个性化康复训练，患者无需从神经外科病区转到康复科病区进行治疗，可以避免转运过程中可能存在的风险。而且，患者对同一病区的环境、医生、护士比较熟悉，避免因跨科面对新的环境和医务人员而产生紧张、焦虑、烦躁等负面情绪，同时也避免了护士对患者的病情不熟悉而造成的护理脱节。延续性护理的实施使得患者出院后依然能得到专业的康复指导，避免了护理措施突然中断对患者造成的不利影响。

3.3 延续性康复护理中团队模式应用的体会和进一步完善的设想

笔者认为，团队模式应用于延续性康复护理中之所以能取得良好的效果，关键在于护理团队的合作性与护理措施的连贯性以及两者的有机融合。接下来，笔者会进一步研究将其应用于脑出血、脑梗塞等神经外科+康复科常见疾病患者术后的康复护理中，以期更多的患者得到良好的预后。