术前不同放疗分割方式对直肠癌手术临床疗效的影响

孟宪宇 张 萍

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，流行病学研究显示，近几年直肠癌的发病率呈现逐年上升的趋势，且趋于年轻化[1]。目前临床治疗中晚期直肠癌以全直肠系膜切除术(TME)为主，然而临床统计表明Ⅲ期直肠癌患者TME术后局部复发率仍旧高达20%～30%，严重影响患者术后生存率及预后[2]。因此，放化疗辅助手术治疗对于改善患者术后生命健康及生活质量具有重要的临床意义。既往多项临床研究表明，直肠癌患者术前进行放化疗对于控制患者术后局部复发率及延长生存期效果显著[3]，目前，术前同步放化疗已成为临床治疗Ⅱ～Ⅲ期直肠癌的标准治疗原则，放疗包括短程强化放疗和常规放疗2种模式[4]。本研究以在本院进行TME手术的中晚期结肠癌患者为研究对象，探讨2种术前放疗不同分割方式均对患者术后临床疗效及预后的影响，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2009年10月至2016年3月在我院进行全直肠系膜切除术(TME)的中晚期直肠癌患者230例，纳入标准：术前经病理活检确诊为直肠癌，且属于TNMⅡ～Ⅲ患者；肿瘤下缘距肛缘2～12 cm；术前经胸部、中上腹部CT检查未发现远处转移患者；经肠镜超声或盆腔MRI确认肿瘤浸润深度在T3～T4a期间；所有患者均对本研究知情同意，且经过医院伦理委员会批准。排除标准：患有严重心肝肾器官功能疾病患者；有既往放化疗史。所有患者按照随机数字法分为2组，对照组100例患者，实验组患者130例。对照组患者中男性患者62例，女性患者38例，平均年龄(48.6±4.3)岁；实验组患者男性患者71例，女性患者59例，平均年龄(49.3±3.8)岁。经统计分析，2组患者性别、年龄等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 化疗方法

所有患者经诊断确诊后接受TME手术，术前均给予放化疗治疗。对照组患者接受术前常规放化疗：总放疗剂量45 Gy，1.8 Gy/次，5次/周，共25次，同步服用卡培他滨片1 250 mg/m2(规格0.5g*12片，正大天晴药业集团股份有限公司生产，国药准字H20143044)化疗辅助放疗，每天2次，第1～14天和22～35天服用，放化疗结束后4～6周进行手术。实验组患者术前接受改良短程强化放疗：放疗总剂量30 Gy，3 Gy/次，5次/周，共10次，辅助化疗与对照组相同。放化疗结束2～3周进行手术。

1.3 观察指标

取所有患者放化疗前后的肿瘤组织进行病理分析，比较2组患者放化疗前后的TNM分期情况；采用肿瘤消退程度(TRG)评价2组患者对放化疗的敏感性：采用Dworak分级标准评价TRG[5]，TRG0即肿瘤无消退，TRG1即肿瘤轻度消退；TRG2即肿瘤中度消退；TRG3即肿瘤消退良好；TRG4即肿瘤完全消退。比较2组患者手术后的临床疗效及围术期不良反应的发生情况，临床疗效评价依据WHO制订的实体瘤疗效评价标准[6]分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展，总缓解率=完全缓解率+部分缓解率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 降期率

实验组放化疗后TNM降期率为66.1%(86/130)，显著高于对照组的31.0%(31/100)(χ2=27.948，P<0.05)。见表1。

表1 2组患者化疗前后TNM降期率的比较/例

2.2 化疗敏感性

实验组患者术前放化疗的敏感性为43.8%(57/130)，显著高于对照组的31.0%(31/100)(χ2=3.949，P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术前化疗后的TRG比较/例

2.3 临床疗效

由表3可见，实验组手术总缓解率为59.2%，显著高于对照组的46.0%(χ2=3.977，P=0.046)；实验组术后1年保肛率为74.6%(97/130)显著高于对照组的62.0%(62/100)，差异有统计学意义(χ2=4.215，P=0.040)；实验组1年局部复发率为4.6%(6/130)，显著低于对照组的12.0%(12/100)，差异有统计学意义(χ2=4.273，P=0.039)。见表3。

表3 2组患者术后临床疗效比较/例

2.4 不良反应

2组患者围术期不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者围术期不良反应发生情况的比较(例，%)

3 讨论

直肠癌发病率仅次于胃癌、食管癌，据统计，直肠癌每年发病率以4.2%的比例呈现逐年递增趋势[1]。目前临床治疗直肠癌以外科手术为主，其中全系膜切除术(TME)治疗直肠癌的临床疗效显著，然而，术后局部复发一直是困扰临床治疗的问题之一，可能导致直肠癌患者手术治疗的失败。据统计，Ⅱ～Ⅲ期直肠癌患者仅行手术治疗后出现局部复发的可能性高达15%～65%，严重影响患者术后预后及生活质量[7]，因此，放化疗成为辅助手术治疗，提高临床疗效的重要治疗方法。有研究报道，术后辅助放化疗可将直肠癌患者术后局部复发率控制在5%左右[8]。既往诸多研究证实，术前辅助放化疗提高临床疗效、降低局部复发率的效果显著优于术后辅助放化疗[9]。

目前临床辅助直肠癌患者术前接受放化疗的方式包括2种模式，分别是短程强化放疗和常规放疗。常规分割放疗方案即DT45Gy/25f/5周，患者休息4～6周进行手术，美国多采用此种方案，该方案从患者放疗至手术间隔时间较长，明显的肿瘤组织纤维化、坏死及肿瘤降期及缩小肿瘤的临床疗效均给后期手术降低难度，然而由于该方案放疗至手术时间间隔较长，患者期间发生远处转移的风险较高[10]。短程强化放疗即DT25Gy/5f/1周，患者化疗后休息1周后进行手术，欧美国家医院常采用该方案，可有效降低患者治疗期间发生远处转移的可能性，但是患者接受该化疗方案可能发生术中出血、切口愈合不良、吻合口瘘等不良事件，且由于放化疗至手术时间间隔较短，放化疗对肿瘤细胞的杀伤性可能不够充分[11]。由此可见直肠癌患者术前接受放化疗，不同的分割放疗方案各有利弊。本研究为了将放化疗对肿瘤的杀伤作用强化，采用改良短程强化放疗方案，化疗结束后2～3周进行手术，拟通过比较本院中晚期直肠癌患者术前接受2种分割放疗方案对术后临床疗效及预后的影响。

本研究结果显示，实验组患者术前接受短程强化放疗后TNM降期率显著高于对照组(P<0.05)，由此提示我们，改良短程强化放疗对肿瘤细胞的杀伤性较明显。本研究采用肿瘤消退程度(TRG)评价2组患者对术前不同分割放疗方式的敏感性，由表2可以看出，实验组患者对放化疗的敏感性显著高于对照组(P<0.05)，由此提示我们，中晚期直肠癌患者对改良短程强化放疗较为敏感，预示其肿瘤杀伤性可能优于常规放疗，这可能与其放疗强度有关。本研究进一步比较了2组患者放化疗手术后的临床疗效，由表3可见，实验组术后总缓解率显著高于对照组(P<0.05)，且实验组患者术后1年保肛率显著高于对照组，局部复发率显著低于对照组(P<0.05)，由此说明，中晚期直肠癌患者术前接受改良强化放化疗显著提高对肿瘤的杀伤性，有利于临床疗效的改善。罗妍等研究员研究发现术前行短程放疗(30 Gy共10次，术后2周手术)用于中晚期直肠癌患者对术后保肛率及局部复发率的影响不显著[12]，与本研究结果不一致，这可能与临床样本的选择有关系，因为中晚期结肠癌患者TNM分期情况的不同一定程度影响术前放化疗对手术临床疗效的影响。本研究比较了2组患者围术期不良反应的发生情况，由表4可见，2组患者发生不良反应的差异无统计学意义(P>0.05)，由此说明，改良短程强化放疗与常规放疗相比并没有显著增加不良反应发生的风险。

综上所述，中晚期结肠癌患者术前接受改良短程强化放疗一定程度上可降低肿瘤TNM分期，改善术后临床疗效，值得临床推荐应用，但是由于本研究样本数量的不足，不同分期结肠癌患者对不同分割放疗方案的敏感性还有待进一步具体研究。