经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术治疗贲门周围固有肌层良性肿瘤的临床疗效

杨文义 韩大正 武利萍 闫春晓 黄祎诺 谭莉霞 王航宇 董 勇 杨国威

贲门肿瘤是消化系统常见肿瘤，发生在胃贲门部位。贲门肿瘤发病早期无明显不适，常与胃癌、食管癌相混淆，可通过超声内镜加以鉴别。有学者提出了隧道技术概念，经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)临床价值得到了证实。为观察STER对贲门周围固有肌层良性肿瘤的治疗效果，此研究收集了50例贲门周围固有肌层良性肿瘤患者资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

此研究对象为我院2015年11月至2016年11月期间收治的符合纳入标准的50例贲门周围固有肌层良性肿瘤患者，随机分为观察组和对照组，每组25例，对照组男性15例，女性10例，年龄31～76岁，平均年龄(54.81±1.02)岁；病变直径0.9～3.4 cm，平均直径(1.58±0.24)cm。观察组男性14例，女性11例，年龄30～75岁，平均年龄(54.80±1.04)岁；病变直径0.9～3.3 cm，平均直径(1.59±0.25)cm。两组患者一般资料比较，P>0.05。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合贲门癌肿瘤内科诊治指南[1]；②通过消化内镜检测显示贲门隆起型病变，呈椭圆形低回声病变，回声均匀、边界清晰，考虑为贲门周围固有肌层良性肿瘤；③无手术禁忌证，均耐受手术；④自愿签署《知情同意书》。

1.2.2 排除标准 ①合并重要脏器功能严重不全；②精神异常、恶性病变者；③临床资料不完善者，或中途退出研究者。

1.3 治疗方法

对照组患者行常规外科手术治疗，取上腹正中切口，切开入腹，观察肿瘤大小、部位等，行胃部分切除术，腹腔引流，常规关腹。

观察组患者行经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术，术前检查并彻底清洗胃黏膜和贲门，将美兰生理盐水注射到距门齿3.6 cm黏膜下，在内镜下采用Dual刀做“倒T”切口，切开黏膜，建立黏膜下隧道到距贲门3.9 cm，确保黏膜下肿瘤在隧道中充分暴露。采用IT刀逐层离断黏膜下肿瘤，术后创面采用止血钳处理。内镜退出隧道，隧道入口通过多枚金属夹闭合。

术中少量出血者，给予1∶1万U去甲肾上腺素盐水冲洗孔道，给予电凝处理；活动性出血者，应用热止血钳钳夹出血点后电凝止血；术中若发生肌层穿孔，病变分离后，圈套器圈套切除，必要时可分块切除病变；黏膜层小穿孔者，肽夹可直接夹闭，黏膜层大穿孔者，给予纤维蛋白喷洒封闭。术后禁食禁饮72 h，密切监测生命体征变化，记录24 h尿量，术后给予抑酸、胃黏膜保护剂、抗生素等治疗，复查胸腹透无明显异常，可给予流质食物，逐步过渡到普通饮食。

1.4 观察指标

①对比两组患者手术时长、住院时间、治疗费用等；②统计两组患者术后并发症发生率，包括发热、皮下气肿、切口疼痛、切口感染等。③术后1个月进行复查，观察创面愈合情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 手术时间、住院时间、治疗费用比较

与对照组患者手术时间、住院时间、治疗费用等指标比较，观察组占优势(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术时间、住院时间、治疗费用比较

2.2 术后并发症发生情况比较

与对照组患者术后并发症发生率比较，P<0.05，见表2。全部患者经保守治疗后痊愈。

表2 两组患者术后并发症情况比较/例

2.3 复查结果比较

术后1个月复查，观察组23例(92.00%)创面愈合，2例有数枚钛夹残留，内镜下摘除，术后3个月复查全部愈合，无1例复发。对照组20例(80.00%)创面愈合，5例钛夹残留经内镜下摘除，3个月后复查愈合，无复发。

3 讨论

胃固有肌层肿瘤常发于胃底贲门处，多为平滑肌瘤和间质瘤。平滑肌瘤虽是1种良性肿瘤，但随着病情的进展，瘤体逐渐增大，有数据显示平滑肌瘤恶变率高达10%左右[2]。无论是间质瘤还是平滑肌瘤，瘤体增大会压迫局部，出现胸痛、进食哽咽、刺激性咳嗽等不适，对患者身体健康造成严重影响。对于贲门周围固有肌层良性肿瘤患者，临床主张以手术为主，常见的切除手术包括外科手术和内镜下行手术治疗，其中传统外科手术因贲门位置比较特殊，手术创伤相对较大，风险高，术后并发症发生率高，影响预后效果。因此内镜下治疗成为了临床首选治疗方式。目前临床常见的内镜手术包括ESE、ESD、EFR等。但谭玉勇等[3]认为对于消化道固有肌层黏膜下肿瘤患者，ESD完全切除率仅为70%左右，EFR和ESE虽切除率高，但术后并发症发生率较高，限制了临床应用。

贲门周围固有肌层肿瘤与食管固有肌层肿瘤形态存在较大的差异，前者呈不规则分叶状生长，后者呈球形或椭圆形，可能与贲门固有肌层结构密切相关[4]。随肌纤维走行，肿瘤可形成类似角样的分叶和固有肌纤维相连，周边平坦，中央隆起，贲门黏膜覆盖在病变表明，无法观察到病变周边平坦形态，故镜下病变大小较实际切除标本更小。随着内镜技术的飞速发展，超声内镜可明确贲门黏膜下肿瘤与固有肌层的关系，分界清楚，符合内镜下治疗适应证[5]。经内镜隧道技术的提出，大大拓宽了内镜治疗的适应证。徐美东等[6]研究表明，23例胃固有肌层肿瘤患者均接受内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)治疗，结果显示内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术可一次性完整切除病变，快速恢复消化道完整性，降低消化道瘘发生率。对于固有肌层的贲门良性肿瘤，在距离瘤体3～5 cm处建立黏膜下隧道，肿瘤切除后，采用金属夹完整对缝切口，利于恢复消化道完整性，在完整切除肿瘤的同时，避免或降低消化道瘘发生率。

有临床研究表明，在接受隧道技术治疗时，在隧道内易迷失方向，不易探寻病变，延长手术时间，增加并发症发生风险。熊英等[7]研究表明，亚甲蓝定位贲门固有肌层病变，可缩短手术操作时间，降低术后并发症发生率。此研究在病变近端黏膜给予美兰生理盐水注射，帮助术者定位，缩短探寻病变的时间。此外在建立隧道时，应延伸至瘤体远端1 cm处，确保隧道内空间充足，更好地暴露瘤体，利于手术操作。此研究结果表明，在手术操作时间、住院时间、治疗费用、并发症发生率等方面，观察组上述指标均优于对照组(P<0.05)，表明STER治疗贲门周围固有肌层良性肿瘤具有安全有效的特点，有利于降低并发症发生率，缩短住院时间，减少治疗费用，改善预后效果。STER对贲门固有肌层良性肿瘤治疗优势包括[8]：①通过黏膜层和固有肌层空间建立隧道，缩短手术操作时间；②在瘤体上方3～5 cm建立隧道，可确保肿瘤切除部位黏膜层的完整性；③内镜下隧道技术在切除固有肌层肿瘤的同时，避免损伤周围组织、脏器，减少出血、穿孔等并发症的发生。在应用STER切除病变时，应注意以下几点[9]：①不应急于切除白色瘤体，待病变边界全部确定后再切除；②分叶形或多角形病变，采用电刀向下剥离，剥离部分病变后，圈套切除病变；③对于较大病变可一次性完整切除者，建议在隧道内分割，避免较大病变勉强取出时导致隧道入口撕裂，增加封闭难度。本组结果，表明STER利于术后创面愈合，提高治疗效果，改善患者预后。

综上所述，经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术治疗贲门周围固有肌层良性肿瘤具有安全、有效的特点，有利于降低并发症发生率，缩短住院时间，加快患者康复速度。当然，对于此术式适应证的选择及并发症的处理，还需进一步研究和完善。