腹腔镜联合胃镜治疗胃Dieulafoy病出血的临床研究

韩 刚 龚航军 王以东 曹 羽 付晓伶

胃Dieulafoy病(杜氏病)又称胃黏膜下恒径动脉破裂出血，是临床上较少见的上消化道出血，约占1.5%[1]。由于其病灶小，位置较特殊，发病前症状隐匿，诊断难度较大，但其一旦发病，出血量大，病死率高。及早明确诊断、准确定位出血部位，并选择合适治疗方式是胃Dieulafoy病成功救治的关键[2]。近年来，随着腹腔镜及胃镜技术的不断发展，胃Dieulafoy病的检出率明显提高，且其治疗理念也出现重大的变化[3]。为了达到更准确的定位，本研究采用腹腔镜联合胃镜的方式治疗胃Dieulafoy病患者，并与同期开放手术比较，旨在探讨两种术式的临床疗效及对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月至2016年12月上海中医药大学附属曙光医院胃肠外科共收治62例胃Dieulafoy病患者，入组标准：①患者因上消化道出血入院，经急诊胃镜检查确诊[4]；②均为首次发病出血，保守治疗无效；③排除近期使用过损伤胃黏膜的药物、肝病史、消化性溃疡史及合并严重心肝肾等功能障碍者。男性34例，女性28例，年龄25～68岁，平均(49.4±6.1)岁；均有不同程度便血、休克，血红蛋白50～90 g/L，平均(71.4±6.8)g/L；出血部位：胃壁48例，胃窦14例。按照随机数字表法将患者随机分为2组，其中治疗组(腹腔镜联合胃镜手术)31例、对照组(开放手术)31例。2组年龄、性别、血红蛋白、出血部位等基本资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审议通过，患者或家属均自愿签署知情同意书。

1.2 手术方法

治疗组采用气管内插管静脉复合麻醉，取仰卧位，脐部穿刺建立人工气腹，压力12～15 mmHg，脐部以上1 cm处置入10 mmTrocar作为观察孔进行腹腔镜探查，右侧腋前线与肋缘交界处以下1 cm处、锁骨中线平脐处分别置入10 mm、5 mm Trocar作为主操作孔和辅助孔。在腹腔镜监视下进行腹腔探查，插入胃镜，吸尽胃内积血，寻找病灶位置。在确定出血点后，将胃镜光源对准病灶，在病灶周围2 cm处，用抓钳夹住并提起病灶所在胃壁，采用线形切割吻合器(Endo-GIA)楔形切除病变处胃壁，通过胃镜确认切除且缝合处无出血后严密缝合。对照组采用传统上腹正中切口方式实施常规开放手术。2组术毕常规放置胃管，给予常规护理，待胃肠功能基本恢复后拔除。术后标本送病理检查。

1.3 观察指标

记录2组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、胃管拔除时间、排气时间、住院时间等，观察术后并发症、转归，并通过复查胃镜比较2组的止血效果及术后再出血情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组各项手术指标比较

与对照组比较，治疗组手术时间、胃管拔除时间、排气时间、住院时间均明显缩短，术中出血量也明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组各项手术指标比较

2.2 术后并发症比较

两组术后各并发症比较，均无显著性差异(P>0.05)；而治疗组术后总并发症发生率为6.4%，明显低于对照组(25.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后并发症比较(例，%)

2.3 预后比较

16例再出血患者中，均转外科手术治疗，其中3例死亡，病死率为4.8%。2组患者的再出血率、死亡率比较，差异均无统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者预后比较(例，%)

3 讨论

胃Dieulafoy病的发病机制尚不清楚，多数学者认为是胃黏膜下血管先天发育畸形所致，病灶好发于胃底近贲门6 cm以内的胃体小弯及其前后壁处[5]。生理情况下，胃壁供血动脉分支进入胃壁后逐渐变细，末梢可形成毛细血管网。胃Dieulafoy病患者的供血动脉分支则始终保持恒定直径，且增多迂曲。此外，Wanken纤维束将动脉与黏膜紧密相连，构建了黏膜易损区，易形成压迫性溃疡，加上消化液的长期腐蚀作用，动脉裸露磨擦，最终因破裂导致上消化道大出血[6]。该病所致出血通常难以控制，药物及抑酸等保守治疗效果不佳，且病情易出现反复。以往胃Dieulafoy 病患者常采取开放手术治疗，但创伤较大、术后恢复慢。同时研究发现，开放手术在寻找出血点方面存在局限性，为了确保病灶的彻底切除，甚至被迫采取远端胃大部分切除，极易造成无法控制的出血，使患者死于失血性休克等多种并发症[7]。因此，近年来，探寻提高GIST术中定位，提高手术切除效率，促进术后恢复一直该领域研究的热点。

近年来，随着微创外科的不断普及，胃镜联合腹腔镜也成为治疗胃Dieulafoy病的1种新手段，其主要是通过胃镜对出血病灶进行辅助定位，在提高手术精确性、减轻损伤中具有积极的应用价值[8]。本研究中，腹腔镜在胃镜的指引下实施病灶切除，结果显示，与对照组比较，治疗组手术时间、胃管拔除时间、排气时间、住院时间均明显缩短，术中出血量也明显减少(P<0.05)，且术后总并发症的发生率明显降低，说明腹腔镜、胃镜联合手术能够为腹腔镜提供准确的病变部位，并协助其完成手术，减少手术损伤，提高手术安全性。王伟[9]研究认为，腹腔镜联合胃镜治疗胃 Dieulafoy 病的成功率可达100%，一方面可避免开腹探查所致腹腔污染，另一方面还提高了病灶切除的完整性与准确性。赵滢等[10]研究认为，由于胃 Dieulafoy 病为良性病变，切除的病灶范围不宜过大，且手术切缘应距离病灶2 cm以上，以保证病灶的彻底切除，而腹腔镜联合胃镜行胃楔形切除术是较为理想的术式，效果明显，可将损伤程度降至最低。

本研究结果显示，治疗组患者的再出血率22.6%、死亡率3.2%，对照组分别为29.0%、6.4%，差异均无统计学意义(P<0.05)，提示腹腔镜与胃镜双镜内外结合，可达到开放手术同样的止血效果及预后。李永明等[11]研究发现，在严格掌握适应证的基础上，胃镜引导下腹腔镜手术有助于准确定位，胃壁切除少，切口感染率低，术后恢复快。我们研究认为，采用腹腔镜联合胃镜治疗胃Dieulafoy病，需掌握一定适应证：①出血灶定位不准确、胃镜下治疗失败。②病灶较小，术前影像学定位不准确，手术切除范围难以确定。③急症手术术前准备不足，可考虑先行腹腔镜胃腔探查术，再行内镜下手术治疗。

综上所述，腹腔镜联合胃镜治疗胃Dieulafoy病在止血效果、预后等方面与开腹手术相当，且在手术诊断定位、减少术后并发症，促进胃肠道功能恢复等方面具有明显优势，值得推广应用。