浅谈SP与CBL相结合的教学模式在神经内科教学中的应用

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(锦州医科大学附属第一医院神经内科)

为了更好地提高学生分析病情的能力，培养其良好的临床思维，调动学生对神经内科专业难点学习的积极性和主动性，将“授之以鱼”转变为“授之以渔”，拟探讨将“标准化病人(Standardized Patient，SP)”与“病例为基础的教学模式(Case-Based Learning，CBL)”相结合的新型教学模式应用于神经内科临床实践教学工作，以期进一步提升临床教学效果。

一、研究对象

以锦州医科大学临床医学2015级本科学生某某班为研究对象，随机选取实验班和对照班各一个。对照班采用传统授课方法，实验班采用“SP+CBL”联合教学法。

二、方法

(一)传统授课方法

实验班和对照班使用的《神经内科学》教材相同。对照班采用传统理论授课、实践分组、出科测试的流程。

(二)SP+CBL教学法

实验班采用SP+CBL联合教学法，具体实施过程分三个阶段。

1.前期准备

(1)建立神经内科SP相关CBL病例库。根据神经病学实习教学大纲，结合执业医师考试知识要点，编写SP相关CBL病例，主要内容包括脑血管疾病、中枢神经系统感染性疾病、周围神经疾病、脊髓疾病、癫痫、运动障碍病及神经肌肉接头病等。(2)完善神经内科标准化病人的选择。从我科室初级职称以上临床医师以及硕士研究生中选取SP培训对象。SP入选标准为，①熟练掌握神经内科常见病的基本理论、基本技能；②具有一定的表演能力，能将真正病人的反应声情并茂地表现出来；③具有良好的沟通能力，并愿意接受学生的肢体碰触。④具有良好的记忆力及注意力，在对医学生进行培训时集中注意在学生的操作上，并能在结束后正确地回忆起学生的表现；⑤需要守时、可靠、有弹性，SP的工作时间需根据临床要求进行调整，不能影响正常教学工作的开展。

2.授课阶段开展病例讨论

根据标准化病人的症状、检查结果，组织学生对展现的病例进行讨论。启发学生的创新意识，促使学生去思考、去讨论，而不是被动地等待教师灌输标准答案。教学中设立病例讨论时间，由教师主导提问，学生主动参与，针对具体病例，运用所学知识，综合分析，解决疾病的病史采集、查体、诊断，鉴别诊断等临床问题。教师结合讨论结果，梳理重点及难点，强化学生对知识的理解，加速知识的内化。

(三)教学效果评价

在教学结束后，对参加研究的学生进行学习效果评价及能力反馈调查。学习效果评价是指对操作技能、临床思维和病历书写水平的评价。操作技能评价由3位高级职称教师组成专家小组，评价参加研究的学生神经内科常见疾病问诊、检查、诊断、处理方法和病历书写等的情况；临床思维用理论考试检测。三方面的考核均采用100分制，最后取平均分。反馈调查是对与学生实际接触过的SP进行调查，以“满意、尚可和不满意”三个层次评价学生的问诊、沟通能力。

(四)统计学处理

运用统计学软件SPSS17.0版对本次研究所得数据进行分析处理，两组间比较采用独立样本t检验，检验水准为α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

三、结果

(一)学习效果评价

学习效果评价得分由操作技能、临床思维和病历书写三项考试成绩平均所得，两班学生各项考试成绩得分及平均分均列在表1中。结果显示，使用联合教学法后实验班的各项考试成绩及平均成绩均较对照班高，且在统计学上均有显著性差异(P<0.01)。

(二)反馈调查评价

设计评价学生问诊、沟通能力的反馈调查表，调查对象为学生接触过的SP，且SP要保证对实验分组是未知的。共发放问卷69人次，收回69人次。结果显示，对照班中有31%的学生获得“满意”肯定，47%的学生被认为能力“尚可”，还有22%的学生被评价为“不满意”。实验班中有51%的学生获得“满意”，39%的学生被认为能力“尚可”，只有10%的学生被评价为“不满意”。

四、讨论

随着病人不断增强的维权及保护隐私的意识，越来越多的病人对医学生的临床实践训练拒之千里；加之日益紧张的医患关系和不断增多的医疗纠纷，多数医院为了规避不必要的医疗纠纷而舍弃医学生的临床操作能力的培训。如何保证医学院校的教育质量是医学教育工作者面临的一项重要的亟待解决的难题。SP这一概念的提出为上述难题的解决提供了可能。SP是指经过标准化培训后能够准确表现患者实际临床问题的正常人或病人，其作为现代医学教育的标志，已在全球得到普及与推广，并被广泛应用于医学院的临床技能教学与评估中。如何充分开发和应用SP技术，进而提高临床医学教育水平是医学教育发展的方向之一。

CBL是基于以问题为基础的学习模式(Problem-Based Learning，PBL)发展而来的全新教学模式。其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法。要为学生提供模拟临床环境，帮助学生尽早形成临床思维；提高学生学习的主动性，充分发挥学生的主体作用，培养学生的自我学习能力和创新能力。CBL教学模式引进入我国10余年间，已经被应用于多学科，多层次的教学活动中，均取得了可喜的教学效果。诸多研究结果显示：CBL在一定程度上可培养学生的临床思维能力，比传统按部就班的临床教学模式具有优势，可充分调动学生的学习积极性和主动性，有效提高教学质量。

SP与CBL作为临床实践教学的两种先进方法，经过本次研究的适当搭配，使教学方式更加灵活、生动。教学实验结果显示，实验班学生在操作技能、临床思维和病历书写方面的成绩均较对照班有显著性提高，说明联合教学法可帮助学生更好地建立良好的临床思维、掌握教学中的重点难点问题；SP对实验班学生的问诊、沟通能力评价也较对照班有明显提高，说明联合教学法可帮助提高学生的沟通能力，为良好的医患沟通奠定基础。