不同麻醉方式对糖尿病患者行腹腔镜胆囊切除术治疗术中血糖的影响

李媛媛 黄同玲 陈昌城

[摘要] 目的 了解全身麻醉与全身麻醉复合硬膜外阻滞分别用于腹腔镜胆囊切除术中对糖尿病病患血糖水平的影响。 方法 随机选取2013年5月—2017年3月收治的38例行腹腔镜胆囊切除术治疗的糖尿病患者作对照组，术中给予全身麻醉；另选取38例行腹腔镜胆囊切除术治疗的糖尿病患者作研究组，给予全身麻醉复合硬膜外阻滯，对比两组患者术前、中、后血糖水平的变化。结果 ①研究组患者术后苏醒时间更短，醉效果更优，除T0时段外，T1、T2、T3、T4时段血糖值与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；②研究组、对照组患者术后并发症发生率分别为5.26%、7.89%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 全身麻醉复合硬膜外阻滞应用于行腹腔镜胆囊切除术治疗中可使血糖水平更稳定，提高手术安全性，可作为首选麻醉方案在临床继续推广应用。

[关键词] 糖尿病；腹腔镜胆囊切除术；血糖

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）01（b）-0011-02

腹部手术能提高机体应激反应，增加糖尿病患者对胰岛素的抵抗作用，使血糖水平升高，导致机体分解代谢异常，更易发生感染、切口愈合不良等并发症，不利于术后康复。同时，腹腔镜手术中人工气腹的形成会使应激反应加重，同样会影响血糖水平，甚至威胁病患性命。基于此，该院对腹腔镜胆囊切除术采用不同麻醉方式后的血糖水平变化情况进行探究，以求能找出最适宜的麻醉方案。现选取2013年5月—2017年3月收治的76例患者为研究对象，将麻醉用药的临床资料给予总结并作如下汇报，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从该院接诊的需行腹腔镜胆囊切除术治疗的糖尿病患者中随机选取76例作研究调查对象按照入院后所分配的床位单双号顺序分作研究组与对照组（各38例），其中研究组男20例、女18例，年龄38～72岁，平均（65.2±0.3）岁，糖尿病病程0.6～8年，平均（5.9±0.5）年；对照组男21例、女17例，年龄36～71岁，平均（66.3±0.5）岁，糖尿病病程0.7～9年，平均（6.1±0.4）年，参与调查的患者均符合中国糖尿病防治指南中关于糖尿病的相关诊断标准[1]。术前控制患者血糖的最佳状态（即低于8 mmol/L），心肺、肝肾功能，血小板计数均正常，两组病患一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组：给予气管插管静吸复合全身麻醉。即术前30 min肌注0.05 mg/kg咪达唑仑，0.3 mg东茛菪碱，且在麻醉前快速输入5～7 mL/kg乳酸钠林格液，再以10 mL/（kg·h）维持。麻醉诱导：分别静脉注射药物0.05 mg/kg咪达唑仑、3 μg/kg芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.4 mg/kg顺阿曲库铵，气管里插管后持续呼吸机控制呼吸，通气频率控制为10～16次/min，潮气量控制为6～10 mL/kg，I∶E=1∶2～3，结合呼气末二氧化碳分压[PET（CO2）]来对每分通气量进行调整，维持PET（CO2）在35～40 mmHg。

研究组：全麻操作前于胸9～10椎间隙作硬膜外穿刺置管，以2%利多卡因3 mL作试验量，测得麻醉平面后按对照组相同的操作方法给予全麻诱导插管与呼吸控制。

麻醉维持：对照组患者持续吸入异氟烷，将呼气末异氟烷浓度（ETIso）维持在1.1～1.6 MAC，持续泵注3～20 μg/（kg·h）瑞芬太尼，间断追加0.1 mg/kg顺阿曲库铵维持麻醉。研究组通过硬膜外间断给药5～8 mL 0.5%罗哌卡因，且持续吸入异氟烷，将呼气末异氟烷浓度（ETIso）维持在1个MAC，持续泵注3～20 μg/（kg·h）瑞芬太尼，间断追加0.1 mg/kg顺阿曲库铵维持麻醉。所有患者均在胆囊取出，放气腹后停止异氟烷的吸入，缝皮时将氧流量开至5～7 L/min。利于异氟烷的排出。当患者自主呼吸恢复后，给药0.02 mg/kg新斯的明、0.01 mg/kg阿托品、及0.1 mg/kg氟马西尼拮抗。

1.3 观察指标

对两组患者各时段血糖水平、术后苏醒时间、并发症发生率等进行比较。其中诱导前（T0）、切开气腹时（T1）、手术开始后的30 min（T2）、手术结束时（T3）与拔管后15 min（T4）5个时段进行指尖血糖的采集与测定，准确统计并记录病患术后苏醒时间。

1.4 统计方法

数据以SPSS 16.0统计学软件展开处理，各时段血糖水平与苏醒时间以（x±s）表示，采用t检验；并发症发生率以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者采用不同麻醉方式后各时段血糖水平值与术后苏醒时间对比

从下表1中可看出，研究组患者各时段血糖水平更稳定，术后苏醒时间更短，麻醉效果更优，除T0时段外，T1、T2、T3、T4时段血糖值与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者术后并发症发生率对比

研究组患者术后并发症发生率为5.26%（2/38），其中代谢性酸中毒1例、低血糖1例；对照组患者术后并发症发生率为7.89%（3/38），其中代谢性酸中毒1例、低血糖1例、酮血症1例，组间比较差异无统计学意义（χ2=0.21，P>0.05）。

3 讨论

糖尿病属于终身伴随性慢性疾病，也属于炎症相关性疾病，主要受TNF-、IL-6等炎症因子介导，在糖尿病发病、进展与并发症发生的整个过程均有促进作用[2]。现代人因生活水平的提高，不良生活习惯逐渐养成，使糖尿病发病率也逐年升高，每年死于糖尿病的人数相当多。糖尿病患者因病情的特殊性，手术中血糖的控制成为了医学界重点研究课题。换句话说，行手术治疗的糖尿病患者麻醉方式的选择上最先考虑的应是对患者手术应激为患者造成的代谢紊乱最小的方案，将术中血糖水平控制在最佳状态。因为糖尿病患者若术中血糖值波动太大，血糖水平突然升高促使病患血浆处于高渗状态，出现水、电解质失衡，患者在手术麻醉中更易发生心律失常[3]。因而，对行手术治疗的糖尿病患者加强血糖控制是维持患者正常生命体征，确保手术成功，术后尽快康复的关键。

腹腔镜手术切口小，不影响术后腹部美观，促促胃肠道尽快恢复，及早进食等，在临床深受医师与病患的接受认可。腹腔镜胆囊切除术是在腹腔镜人工气腹下，对胆囊三角区结构进行解剖，离断且夹闭胆囊管与胆囊动脉，再将有结石在内的整个胆囊给予切除[4]。腹腔镜手术中组建的二氧化碳气腹增加了糖尿病患者的机体应激反应，促皮质醇、胰高血糖素分泌量增加，糖异生作用增强，糖酵解通路活性酶活性降低，削弱了患者机体对胰岛素药物的敏感度，增强应激性糖代谢障碍，使血糖浓度升高。过去临床主要以气管内插管全麻的方式开展腹腔镜胆囊切除术，维持呼吸道的畅通性，确保供氧充分，促二氧化碳有效排出，进行高碳酸血症的预防。在该次研究里发现，对需要手术治疗的糖尿病患者实施全麻手术治疗时，会为机体造成不良影响，而原因在于，术中选择全麻方式进行麻醉交感神经肾上腺髓质轴反应仍存在，在较强反应的条件下，患者内分泌代谢紊乱加重，直接影响到患者血糖、血压水平值。

同时，在研究中还发现，硬膜外麻醉不会为病患机体代谢造成明显影响，并且该麻醉方式可对交感肾上腺髓质传出冲动进行抑制，将手术刺激引起的应激反应控制到可接受范围。不过任何事物都有利有弊，麻醉方式也不例外，该术虽有应用优势，不过受二氧化碳气腹的影响大，容易出现呼吸困难症，甚至发生严重缺氧，二氧化碳大量蓄积，促垂体肾上腺系统处于兴奋状态，而致血糖升高。

因此最好的麻醉方案即全身麻醉与硬膜外阻滞联合用于腹腔镜胆囊切除术中，集合二种麻醉方式各自优势，免受二氧化碳气腹的影响，保证患者呼吸畅通，又使患者血糖水平更稳定，一举二得。因此在研究中，将全身麻醉复合硬膜外阻滞用于38例腹腔镜胆囊切除术中，患者均顺利完成手术，和单独使用全身麻醉的患者相比，除T0时段外，T1、T2、T3、T4时段血糖值与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。但实施不同麻醉方式的两组患者并发症发生率却差异无统计学意义（P>0.05），说明行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者采用全身麻醉复合硬膜外阻滞术后并不会使患者机体出现其它严重不适。由此可见，手术刺激强度无法以人为干预方式进行控制，只有结合病情选择最适宜的麻醉方法，应用对患者血糖水平影響最小的麻醉药物来减轻手术应激反应，改善糖代谢紊乱；而全身麻醉复合硬膜外阻滞安全可行，能使患者血糖水平控制在最稳定状态，可作为糖尿病患者腹腔镜胆囊切除术的首选麻醉方案，值得在临床推广应用。

[参考文献]

[1] 《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南[M].北京：北京人学出版社，2004：26-27.

[2] 罗太云.全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的对比观察[J].医药前沿，2017，7（8）：207-208.

[3] 程力.基层医院腹腔镜下胆囊切除术麻醉分析[J].中国保健营养，2013，23（3）：1175.

[4] 徐鲁峰，宋强.31例腹腔镜胆囊切除术的麻醉体会[J].实用医药杂志，2011，28（4）：352.

（收稿日期：2017-10-22）