中老年女性类风湿关节炎患者骨丢失临床特点分析

郭佳，黄际远，郑洪银

类风湿关节炎（RA）是一种常见的自身免疫性疾病，多见于女性，其特征表现为对称性、慢性、进行性多关节炎并伴有全身多系统受累。RA早期以关节的滑膜炎、细胞浸润、滑膜翳形成为主要病理表现，中晚期累及软骨及骨质，导致骨质疏松（OP）［1］。中老年女性由于雌激素水平下降，常经历一个快速的骨丢失过程，女性RA患者除了具有原发性OP的危险因素外，RA本身也可引起骨丢失，增加OP发生风险［2］。本文旨在探讨中老年女性RA患者骨丢失的临床特点，以提高医护人员对该人群RA的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2008年8月—2016年6月在四川省人民医院风湿科门诊确诊的中老年女性RA患者543例为RA组。纳入标准：（1）符合1987年和2010年美国风湿协会（American College of Rheumatology，ACR）制定的RA分类标准［3］；（2）年龄≥40岁；（3）病程6个月～40年；（4）对本研究知情同意并自愿参加。排除标准：（1）既往有骨折病史，或伴有可引起继发性OP的疾病；（2）近期服用过影响骨代谢的药物；（3）存在严重肝肾功能损害；（4）子宫或卵巢手术切除术后。另于同期在本院收集女性健康体检者1 742例为对照组。纳入标准：（1）年龄≥40岁；（2）对本研究知情同意并自愿参加。排除标准：（1）近期服用过影响骨代谢的药物；（2）子宫或卵巢手术切除术后。

1.2 研究方法 通过查阅病历和体检报告的方法收集两组受试者的临床资料，包括性别、年龄、BMI、骨密度（BMD）检测结果及OP情况。其中，BMD的检测采用GE Lunar公司生产的Prodigy advance双能X线骨密度仪，仪器测量变异系数（CV）＜1.00%，检测部位包括腰椎正位L1-4、左侧股骨颈（NECK）、华氏区（WARDS）、大转子（TROCH）、股骨干（SHAFT）、全髋骨（TOTAL）的BMD，CV分别为0.87%、2.20%、2.97%、1.60%、0.97%、0.99%。根据双能X线吸收法（DXA）的诊断结果评价两组受试者骨量情况，以峰值＜-2.5为OP、以峰值-2.5～-1为骨量减少、以峰值＞-1为骨量正常［4］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料以（x ±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同年龄段受试者一般资料比较 两组40～49、60～69、≥80岁受试者平均年龄、BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组50～59岁受试者BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组70～79岁受试者平均年龄、BMI比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组50～59岁受试者平均年龄比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 两组不同年龄段受试者一般资料比较（x±s）Table 1 Comparison of the baseline data between RA and control groups by age group

2.2 两组不同年龄段受试者BMD比较 两组40～49、50～59岁受试者L1、L2、L3、L4及L1-4部位BMD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组60～69、70～79、≥80岁受试者L1、L2、L3、L4及L1-4部位BMD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组40～49、50～59、60～69受 试 者 NECK、WARDS、TROCH、SHAFT、TOTAL部位BMD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组70～79岁WARDS、TROCH、SHAFT、TOTAL部位BMD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；NECK部位BMD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组≥80岁受试者NECK、WARDS、TROCH、SHAFT、TOTAL部位BMD比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 两组不同年龄段受试者OP情况比较 两组40～49、50～59岁受试者腰椎、股骨的OP发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；60～69岁受试者股骨的OP发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组60～69岁受试者腰椎的OP发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；70～79、≥80岁受试者腰椎、股骨的OP发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

3 讨论

健康人群的BMD在达到峰值后会随年龄增加而逐渐降低，女性绝经后骨矿物快速丢失与雌激素水平的迅速下降、破骨细胞活性增强有关，RA病程、治疗方法等也对OP的发生有影响［5］。RA最早、最常累及的部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，约1/3的患者早期无关节破坏表现，但已出现骨量丢失，BMD测定可以评估早期RA患者骨量的丢失［6］。GULERYUKSEL等［7］通过对患者进行1～2年的动态观察发现，RA可致全身骨矿物含量减少，而手的骨丢失较腰椎、股骨更明显，双磷酸盐治疗对BMD下降有保护作用。HOES等［8］研究提示除增加OP发生外，RA患者椎体和非椎体骨折达到健康人群的2倍，RA患者的治疗应同时补充钙、维生素D及双磷酸盐等，以减少OP和骨折的发生。OP最常见、危害最大的是脊椎、髋部骨折，ALETAHA等［3］对OP诊治、随访也推荐上述部位，因此本文选择腰椎、股骨的BMD进行分析。RA伴有两种形式的OP，一种是关节周围的骨质丢失，与关节局部炎症、关节疼痛、活动减少有关；另一种是全身性OP，与疾病本身的内在机制和皮质激素的使用有关，包括免疫炎性递质释放、破骨细胞活化、关节炎本身的活动性、活动受限、药物治疗等［9］。

表2 两组不同年龄段受试者BMD比较（x±s，g/m2 ）Table 2 Comparison of the BMD between RA and control groups by region and age group

表3 两组不同年龄段受试者OP发生率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of the prevalence of OP between RA and control groups by age group

不同部位BMD达到峰值的年龄和水平不同，随着年龄增加，不同部位的骨丢失程度也不一致［10］。RIGGS等［11］对健康人群BMD进行研究，发现女性皮质骨、松质骨骨丢失并不同步。松质骨在年轻时已开始丢失，围绝经期加速，中年以后皮质骨开始丢失。本研究结果显示，两组40～49、50～59、60～69岁受试者NECK、WARDS、TROCH、SHAFT、TOTAL部位BMD有差异，提示中老年女性RA患者受年龄和RA疾病双重因素影响。HAUGEBERG等［12］对394例女性RA患者研究发现，RA患者股骨BMD明显降低。RA与年龄可共同作用引起OP，但二者引起骨丢失部位不同，RA致骨小梁OP与自身炎性反应有关，而皮质骨丢失引起的OP与年龄相关［13］。80岁及以后RA组骨丢失与对照组比较无差异，考虑80岁及以后RA对老年骨丢失影响减小。腰椎BMD在60岁及以后丢失减慢，考虑60岁以后雌激素的影响变小。ZHU等［10］的研究结果发现80岁及以上RA组与对照组腰椎BMD下降不明显甚至升高，考虑腰椎退行性变影响。脊柱后1/3是棘突、横突、椎弓根等富含皮质骨区域，随着年龄增加，腰椎小关节退变、椎间盘钙化、腹主动脉钙化等都可引起腰椎BMD假性增高，使其诊断OP灵敏度降低［14］。

年龄、BMI是影响RA女性BMD的重要因素［5，15］，早期RA出现OP与年龄有关，但与糖皮质激素的使用、风湿活动程度等指标无明显关系［16］。本研究结果显示，RA可以使患者骨丢失和OP风险增加，且对不同骨骼部位的影响并不一致。不同文献报道的差异可能与RA病例选择、样本大小、BMD检测方法、RA病程、治疗等多种因素有关。RA组腰椎、股骨OP发生率高达36.3%、35.5%，提示中老年女性RA患者应注意OP的防治。本文局限性在于未比较不同病程、治疗方法、疾病控制等对RA患者BMD的影响，这也是进一步的研究方向。

作者贡献：黄际远进行文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；郭佳、黄际远撰写论文，进行研究的实施与可行性分析；郑洪银进行数据收集、统计，进行英文的修订；郭佳、郑洪银进行数据整理。

本文无利益冲突。