宫-腹腔镜联合GnRH-a治疗子宫内膜异位症合并不孕的临床疗效及影响因素分析

符琳鑫 陈秀芹

1.郑州圣玛妇产医院(450000)；2.郑州大学第五附属医院

子宫内膜异位症(EM)在临床较为常见，大部分的痛经、慢性盆腔疼痛都与EM有关，而不孕患者中有50%是由EM所引起[2]，给患者生活带来严重困扰，尤其是伴有不孕症的患者。近年来，随着腹腔镜技术的发展，宫-腹腔镜在EM的诊断与治疗中得到了广泛的应用，但术后生育功能的恢复仍是临床研究热点。本院在EM合并不孕患者治疗中，应用宫-腹腔镜手术联合GnRH-a取得了较好的效果，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院在2013年6月—2015年6月收治的EM合并不孕患者58例。纳入标准：①符合EM诊断标准[3]并经病理诊断证实；②月经周期规律，经妇科、B超及实验室检查明确无恶性肿瘤；③无吸烟、饮酒史；④术前未应用EM相关治疗药物，首次住院治疗。排除标准：①重度贫血者；②有激素类药物治疗史者；③伴有其他内分泌或全身性疾病者；④生殖道畸形者；⑤排卵障碍者；⑥子宫输卵管造影显示输卵管近端梗阻者；⑦男方不育者。根据术后用药的不同分为：观察组(30例)，年龄(28.3±7.5)岁，不孕年限(3.5±2.1)年，美国生殖医学协会子宫内膜异位症分期(r-AFS)Ⅰ期10例、Ⅱ期10例、Ⅲ期7例、Ⅳ期3例。对照组(28例)，年龄(27.4±6.9)岁，不孕年限(4.0±1.9)年，r-AFS分期Ⅰ期9例、Ⅱ期11例、Ⅲ期5例、Ⅳ期3例。两组基本临床资料比较未见差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法

两组患者均行宫-腹腔镜手术，麻醉方式为气管插管全麻。进腹后，在腹腔镜下全面探查盆腔并行r-AFS分期。存在盆腔粘连者行粘连分离术，以恢复盆腔解剖结构；伴有卵巢子宫内膜囊肿者行囊肿剔除术，并对异位病灶进行电凝处理；输卵管伞端闭锁、输卵管粘连者行输卵管造口与整形术。腹腔镜术后行宫腔镜检查，依次检查子宫后壁、前壁、侧壁、宫底、子宫角、输卵管内口各部位，注意观察子宫内膜、宫腔及输卵管开口情况，若有息肉或内膜增生则行诊刮术。宫腔异常者需行宫腔粘连分离术或子宫中隔电切术。宫腔镜下操作完毕后，在腹腔镜下行美蓝通液术以明确输卵管是否畅通，最后对盆、腹腔进行冲洗。

术后第3d，观察组应用GnRH-a醋酸戈舍瑞林缓释植入剂(商品名诺雷得，英国阿斯利康公司生产，进口药品注册证号H20040447)皮下注射给药，剂量3.75mg，每隔4周用药1次，共治疗3～6个月。若治疗期间，患者有烦躁、多汗、潮热等反应行雌激素水平检测，较低者给予戊酸雌二醇片(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20020299)口服，剂量0.5mg，每日1次，以维持基础雌激素水平。对照组术后第3d开始应用孕三烯酮(北京紫竹药业有限公司，国药准字H19980003)口服，剂量2.5mg，每周2次，持续用药3～6个月。若治疗期间有突破性出血则增加剂量，最大剂量不超过10mg/周。术后停药后待月经恢复，根据患者意愿决定是否接受促排卵治疗。

1.3 观察指标

观察两组用药期间的不良反应情况，术后均随访2年以上，了解症状缓解、妊娠、复发等情况：①若痛经、非经期下腹痛、性交痛症状全部或部分消失为症状缓解；②术后再次出现周期性渐进性下腹痛，或经超声复查再次发现盆腔子宫内膜囊肿，且诊断结果与初发诊断相同为未愈；③经B超检查可见胎心音、羊囊膜，血β-hCG水平升高，则判定为临床妊娠。收集两组患者的年龄、体重指数(BMI)、病史、术后输卵管畅通情况、手术分期等，分析影响术后妊娠的相关因素。

1.4 统计学方法

数据运用SPSS20.0软件进行处理，计数资料比较进行χ2检验，有统计学意义的因素作logistic多因素回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后症状缓解、复发及妊娠情况

观察组症状缓解率及复发率均优于对照组(P<0.05)。术后临床妊娠率两组未见差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组术后情况比较[例(%)]

2.2 两组药物不良反应情况

观察组用药后的阴道出血、转氨酶升高发生率均低于对照组(P<0.05)；体重增加及其他(如潮热、出汗、痤疮等)不良反应发生率与对照组比较无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组药物不良反应情况比较[例(%)]

2.3 观察组术后妊娠影响因素

观察组中，术后妊娠与未妊娠者在年龄、不孕年限、盆腔手术史方面比较未见差异(P>0.05)，在r-AFS分期、输卵管畅通等比较存在差异(P<0.05)。见表3。

2.4 观察组影响术后妊娠的多因素分析

经单因素分析后，将r-AFS分期、输卵管畅通进行多因素回归分析，结果显示r-AFS分期、输卵管畅通均是影响观察组术后妊娠的相关因素。见表4。

表3 宫-腹腔镜联合GnRH-a治疗EM后的妊娠影响因素分析[例(%)]

3 讨论

EM临床表现以下腹疼痛、痛经、性交痛、不孕等为主，具有较高的复发风险，临床治疗颇为棘手,治疗原则是消除病灶组织，促进生育，减少复发[4]。合并不孕症患者，还需恢复其生殖系统正常的解剖与生理环境，以提高妊娠率。

药物治疗EM能够抑制病灶生长，但由于病灶组织周围普遍存在纤维粘连使药物往往很难发挥作用，并可能对患者恢复生理功能产生不利影响。近年来，随着腹腔镜技术的不断进步，其在EM治疗中的应用也越来越多[5]。腹腔镜能较容易进入腹膜后间隙，将局部组织放大方便辨别病灶。另外作为一种微创术式，腹腔镜手术对患者机体损伤较小，术后恢复较快。但在临床实践中发现腹腔镜手术治疗EM尤其是浸润型EM有明显的局限性[6]。一方面的因为浸润型EM的病灶以多中心分布居多，且多位于盆腔后部，盆腔粘连严重时单纯行腹腔镜手术往往难以清除干净病灶，术后有较高的复发风险。另一方面，对于伴有不孕症的EM患者，腹腔镜手术后妊娠率并未明显提高。国外有文献报道[7]，105例EM合并不孕患者分别采用期待疗法和腹腔镜手术进行治疗，术后2年的妊娠率分别为45%和47%。浸润型EM的病变范围较广，膀胱、输尿管、结直肠等部位常会受累，再加上盆腔普遍存在着重度粘连，增加了腹腔镜手术难度，操作时易对临近器官造成损伤，所以术后有较高的并发症发生风险。因此，为了提高EM合并不孕患者的妊娠率，降低术后复发率，有必要在术后采取药物干预治疗。

孕三烯酮和GnRH-a均是腹腔镜术后的常用药，其中孕三烯酮能够拮抗雌激素与孕激素，增加游离睾酮水平，降低性激素结合球蛋白与雌激素水平，促使异位内膜萎缩、吸收，从而达到治疗目的。但该药物副作用较为明显，肝功能损伤者禁用。GnRH-a为长效的促性腺激素释放药物，其具有稳定性好、半衰期长等特点。本文所用的诺雷得为GnRH-a类药物，能激动垂体促性腺激素释放激素，大剂量应用可调节垂体卵巢功能，对垂体促性腺激素分泌发挥抑制作用，弱化卵巢功能，从而降低雌二醇水平。可以在较长的一段时期内消除雌激素对病灶的支持作用，以阻止病灶持续发展[8]。停药后即可解除对卵巢功能的抑制作用，使卵巢正常排卵，恢复患者的生育功能。国内有文献报道[9]，EM患者术后联合GnRH-a治疗后，患者的妊娠率达到了70%。本次观察组术后2年的临床妊娠率达到了80.0%，且观察组症状缓解率及复发率均优于对照组，用药后的阴道出血、转氨酶升高发生率也显著低于对照组。说明相比孕三烯酮，宫-腹腔镜术后联合GnRH-a治疗EM的疗效更为显著，术后复发风险更低，且药物不良反应更少，安全性较好。

目前，临床已经公认微创术后联合药物治疗是治疗EM合并不孕症的最佳方案，但有部分患者经微创手术及药物治疗后仍不能成功受孕。本研究对影响患者术后妊娠的相关因素进行了分析，发现观察组的r-AFS分期、输卵管畅通与术后受孕有密切关系，多因素分析也显示为相关因素。与有关文献报道结论一致[10]。综上所述，宫-腹腔镜联合GnRH-a治疗EM合并不孕能够有效提高妊娠率，降低复发风险，且不良反应少，安全性好。而输卵管是否畅通、r-AFS分期是影响EM术后妊娠的主要因素，因此，EM患者术后应及时明确输卵管是否畅通，并积极采取助孕措施，以提高术后妊娠率。