医院薪酬改革须“三思而行”

对处于薪酬变革浪潮中的医院而言，除关注政策外，薪酬来源和绩效如何分配是不得不思考的现实问题。

黄二丹 国家卫生健康委员会卫生发展研究中心医院管理与改革研究室副主任

何斌 广东省人民医院副院长

徐伟平 上海交通大学医学院附属新华医院副院长

余庆松 上海交通大学医院战略管理研究所副所长

傅天明 惠宏医疗管理集团副董事长、首席顾问

段光荣 佛山市第一人民医院副院长

江超 中国航空工业集团贵航贵阳医院院长

蔡俊彦 石家庄市栾城人民医院副院长

杨金彩 湖北十堰太和医院财经处主任

多年来，薪酬改革一直是医疗界关注的焦点，这也意味着很多问题还没有找到有效答案。

2018年初，国家四部委就公立医院薪酬制度改革再度下发文件，要求将改革试点范围进一步扩大至全国。各地应声而动，医院管理者沉浸在讨论的热浪里。

如何扩大医院总盘子，怎么搭建内部绩效管理，如何进行科室二次分配，如何体现效率优先等具体落地问题，成了不少医院管理者的“新愁”。

在第六届中国市县医院论坛“薪酬，新愁？”分论坛上，知名专家、学者和具有实操的医院管理者分享了诸多所思、所想、所做。论坛由上海交通大学医院战略管理研究所副所长余庆松主持。

薪酬改革是非孤立的

“薪酬改革不能孤立地改薪酬。”广东省人民医院副院长何斌称，薪酬只是人力资源管理的一个子系统，薪酬改革必然会涉及人力资源其他子系统。而薪酬改革，首先要看薪酬的组成及相关方。

薪酬一般由基本工资、津贴补贴、绩效工资三部分组成。

“基本工资已经被‘保健’了。”何斌讲述，人社部出台了有关岗位设置的管理与办法规定，工资要与岗位对应。“也就是，无论员工表现如何，医院动不了员工的工资。”何斌分析。

最近山东一家医院的夜班费问题，被人社部门称为是乱发津贴补贴，也意味着津贴分配权也不在卫生部门。“所以薪酬改革，医院只能在奖金上动脑筋。”何斌称。

绝大多数院长希望奖金比例要高一点，出现了工资占30%，其他+奖金占70%的现象。但何斌认为，医院须长远看问题，否则离退休人员怎么办？如何养老？

薪酬改革的第二个问题是编制。

招聘会上，几乎每个毕业生都会千篇一律问到编制问题。很多人声讨是编制把医生变成单位人，却忘记了渴望编制的正是医生。“主要原因还是待遇问题。”何斌称，设立编制后，编制又会与岗位设置结合，进一步工资套岗。在何斌看来，当下，种种操作让人感觉编制在收紧、加强。

“薪酬改革需要系统化改革。”何斌呼吁。近年来，虽然我国关于人事部门也有不少动作，像绩效工资制度、出台岗位设置管理与办法、去编制化等均是碎片化改革。

“最近出台的职业化管理，只是涉及了管理，却没有职业规划问题。”“国家提出让医护人员平均薪酬水平达到其他行业的3～4倍，没有明确其他行业的人员范围，没有指出达到标准的路径。”

何斌总结，追根究底，薪酬改革是政府管制，关键取决于政府怎么发挥公共政策和财政支持两大职能。

而上海交通大学医学院附属新华医院副院长徐伟平认为，医务人员薪酬高低完全取决于医院自身经营状况，提高医疗服务价格并不意味着彻底解决了医院和医生激励扭曲的问题。

同时，他提出三个疑问：其一，改革中增加的薪酬是按绩效工资来发，与工作量有关，如何解决分级诊疗？其二，医院和不同科室的补偿能力不同，其薪酬绩效如何更科学合理地体现医务人员间劳动价值问题？其三，关注医院效益的同时也须兼顾公益性，如何平衡医疗服务价格的合理定位与政府财政投入？

在他看来，薪酬改革作为医疗体制改革的核心环节，是一个综合性问题，必须在全面深化医改的大背景下，统筹推进分级诊疗、转诊制度，并调整医务人员的工资构成比例。

做存量还是做增量

在何斌看来，在薪酬改革之前，任何一家医院都要思考做增量、存量还是减量？

不少医院喜欢做存量，赚多少就发多少。“如果做存量，只不过是总量换了地方分配，员工满意度不可能高，因为忽视了员工的加法心理。”佛山市第一人民医院副院长段光荣称，哪怕只有5%的人在改革中是下降的，也是很棘手的问题。因此，各种情势逼迫医院在原有基础上保持一定幅度的增长，即做增量。

何斌也表达了类似观点：正如医保，什么项目都想加到医保里，做加法后再做减法很难。他坦言，管理者应注重经济激励的多重性，必须充分了解其最重要但绝非唯一，存在“有效期”，而且不同层级人群的感受度不一样，激励效应不一样。

国家卫生健康委员会卫生发展研究中心医院管理与改革研究室副主任黄二丹则认为，薪酬与医院发展战略密切相关。

“如果医院发展战略变了，绩效就会变，薪酬管理也会随之变化。”黄二丹讲道，目前，我国“倒三角”的医疗服务体系是不合理的，医院应关注未来医疗服务模式变化。

在他看来，未来医疗服务模式是以人为本的整合型服务体系，即PCIC。PCIC的最终目标是在合适的时间、适合的地点提供适当的服务。从信息流角度来说，这就意味着医疗服务需方、供方、支付方三方面信息对接。“对接越紧密，服务体系的整合性就越好；对接越接近居民，就越能关注患者健康。”

黄二丹对医疗卫生发展有两个基本判断：其一，社会医疗保险将不断提升统筹层级，从实现医院业务收入总控，到实现患者医疗支出的总控；其二，随着社会医疗保险管理升级，医疗服务体系将不断解构和重构，从医联体向整合型医疗服务体系过渡。

增量从哪儿来

明确了做增量的大方向，那么做增量的钱从哪里来？靠政府投入？不现实。若靠调整医疗服务价格，控费目标怎么办？

“只能靠医院内部的精益管理、成本控制等。”与会管理者和专家一致认为。

但目前，医保控费管理，分级诊疗政策，DRGs付费制度，取消药品耗材加成、降低检查检验项等项目收费，多点执业，控制医疗收入增长，鼓励民营和外资进入医疗市场等政策，均是医院面临的挑战。

“地方医院还面临着既没有高等院校医学院的强大平台，也不是省会龙头医院的窘境。”段光荣称。

同样，各医院还面临着同行间的技术竞争、服务竞争、效率竞争、成本竞争。

在内外环境夹击下，医院不得不思变。惠宏医疗管理集团副董事长、首席顾问傅天明建议，首先分四步诊断当下医院发展情况，即找出现状问题、研判严重程度、分析发生原因、寻求改善对策。医院管理者要明晰发展什么，改变什么，为何发展，为何改变，哪里出了问题？从哪里开始，打算何时开始，何时出了问题，哪个人(部门)负责，如何发展，如何改变，预订达成目标，预定改善目标。

同时，医院还须拟订日常规范、制度，明确具体目标值；制定监测指标，确保制度落地；落实考核激励。

“低成本、差异化、集中化”是傅天明强调的竞争战略。傅天明认为，最省的成本是预防成本，应事先设计好成本控制的细节；建立成本核算层级，分为医院、科室、项目成本核算。

佛山市第一人民医院主张“四降低一提升”，即控制使用成本、降低管理成本、节约时间成本、减少采购成本、提升人力资源价值。

对于重要的人力资源如何改变呢？傅天明认为，应该建立人员岗位设置、建立人员配置标准、建立人员激励方式、建立人员晋升标准。

段光荣则指出，目前，广州三级以上医院人力资源成本占支出成本的30%，远低于国家文件提到的40%，他认为，医院应思考如何稳定人才队伍，如何让医务人员体面地生活和工作。

如何创新分配方法

绩效分配方法如何创新？徐伟平认为，一方面要考虑国家政策；另一方面应注重医院内部发展需要，优化调整结构。

在他看来，绩效覆盖整个医院，分配模式应从单一模式变为多样化分配体系；不再单纯以考核量为主，而是以品牌、员工满意度为主。

何斌细细推敲了人社部牵头的2017年10号文的每一句话。文中提到，坚持激励与约束相结合，他认为，应把员工有隐私的部分考虑在内。文中还提到，充分体现医、护、技、药、管等不同系列的岗位差异。他认为，这意味着要把医生跟护士的劳动区别开，把收入来源按医疗服务项目区别开。他推测，此后院科两极可能难以为继了。文中建议，建立以公立性质为导向的考核评价，推行和探索沿袭制。他认为，这是在释放年薪制的信号。追究是实行“天花板”好还是地板好？何斌认为，各有利弊。

同时，何斌认为，医生多点执业也会倒逼薪酬管理部门创新，以后可能出现日薪制、协议工资制等。而多劳多得可能也会发生变化。他分析称，若实行年薪制后，多劳多得的部分是有限的；同样若采取按病种分值付费，结算方式改变后多劳未必多得。未来可能是优劳优得。

傅天明则认为，绩效制度不只是关注奖金，要思考奖金来源与激励目标的关系。

石家庄市栾城人民医院副院长蔡俊彦认为，从意识到行动，从战略到执行，绩效改革“五个必须”：绩效改革必须是“一把手”工程，医院发展战略必须明晰，绩效方案必须重点突出，成本管控必须精细，核算过程必须高效。

同时，他强调绩效改革“九要素”：其一，绩效改革方案“三要素”：有效性、平稳性、合理性。调动员工积极性、调动科室间/科室内协作积极性；维持员工团队稳定性、维持医院经济运行稳定性，保证医疗服务价值得到体现、保证医院实际情况得到考虑。

其二，绩效改革实施“三要素”：稳定性、精准性、高效性。保持方案方向稳定性、保持考核参数稳定性，提高参数设定精确性、提高考核过程精确性，保证核算过程高效性、保证信息传递高效性。

其三，合作伙伴选择“三要素”：专业性、可靠性、长期性。因为要考虑医疗行业特殊性、医务人员特殊性，绩效改革重要性、医改政策紧迫性，绩效改革全面性、经营管理持续性。

在信息化方面，与会多位专家一致认为，一切绩效创新，都离不开数据化支撑。须建立以事实和数据为基础的管理文化，以数据导向来反映执行成果。“只有信息化，才能打破‘数据权力’。”傅天明讲道。

内部绩效分配探索

国家部委颁发文件指明方向后，具体操作方法还需要医院自行探索。

在上海交通大学附属新华医院，采用多种分配模式并存：强化医院分配，把门诊、手术、会诊、特需等绩效纳入一次分配，直接发放到个人；规范科室二次分配，体现科室民主管理；完善护理垂直管理与分配制度，由护理部综合考量后分配。

同时，该院对各类人员分类管理，加强科主任考核与评估、完善专职科研人员管理、推动管理人员薪酬改革、促进后勤管理专业化。医院还增加病种难度绩效奖励，鼓励高难度病种诊治。目前，加大三四级手术奖励力度，三四级手术绩效分额从70%增加到81%。

佛山市第一人民医院引入长庚和华西绩效管理模式，把以往医护技整体核算变为医护技分开核算；把原来偏重职称改为偏重工作量；科主任不再参与科内分配；由二级考核变为院级、科级、医疗组三级分配；把全成本核算改为可控成本核算。

“医院管理层只提供指导性意见，给科主任和医疗组组长足够的自主权。”段光荣称，科主任可留取综合基金，剩余分给医疗组组长。而由竞争制上岗的医疗组组长可通过绩效调动其积极性。

据湖北十堰太和医院财经处主任杨金彩介绍，该院主张在多劳多得、优劳优得、提质增效、降本增效的方案下，“找出最大公约数，画出最大同心圆”，充分调动员工积极性。

据了解，该院测算原则以上年度为基期，测算医院服务量与实发绩效奖金，保证在相同服务量的情况下，医院发放奖金金额不减。比对当年某几个月实际奖金发放情况与新绩效方案测算结果基本持平。

除了医护技分开核算外，该院明确药费与材料费列入可控成本范围，不再列入工作量奖金核算，分配向高技术、高难度、高风险倾斜，助推成本精细化管理，杜绝浪费现象，降低内部损耗，增收节支。

同时，在该院，科室有如下自主权：可分配70%的奖金；可每月可提取5%奖金作为风险基金，用于支付医疗争议赔偿款，每年12月返还风险基金余额的一半，剩余一半累积计入下一年风险基金。同时，科室绩效奖金上不封顶，下不保底，科室可在分配奖金中预留一部分至财经处，供淡季时奖金调节。

石家庄市栾城人民医院自2017年起开始以可控成本费率为基础，从收支结余核算到改成以RBRVS方法结算为主。在该院现行的绩效方案中，奖金来源于服务奖金和成本控制奖金。

中国航空工业集团贵航贵阳医院的薪酬改革基于RBRVS原理，通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，算出每项诊疗(收费)服务项目的医师劳务费。

同时，进行每一个医疗项目的成本分析，完全体现将绩效奖金与临床人员工作量结合，区分医院投入成本与临床人员劳务贡献，建立临床人员的绩效奖金量化评估标准，并落实到每一个诊疗项目。

“改革后，医院医护技奖金分配扭曲倒挂得到改善，门诊量、手术量、入院人次、经济效益同比处于增长态势，同时耗材占比、药占比下降。”院长江超分享道。

综上，薪酬改革正如傅天明总结的，在变革的环境中，既往的成功经验，可能成为日后失败的原因。必须引入新的思维与管理工具，方能因应未来挑战。

也正如段光荣总结的，绩效改革永远在路上，没有绝对公平，也没有最好。只有根据医院实际情况和历史分配系统进行实时改革，在游泳中学会游泳。

也正如何斌总结的，在薪酬改革前，只有明白了要做哪些基本思考、哪些准备，才能在薪酬改革中少走弯路、歧路。