快速康复外科理念在结直肠癌患者围术期的应用效果

阿布力米提·阿不都哈力克 买买提艾力·赛来 阿布都伟力·玉苏甫 库尔班尼沙·亚合甫 吴建华

（1新疆喀什地区第一人民医院普外三科 新疆 喀什 844000)

(2新疆喀什地区妇幼保健医院妇产科 新疆 喀什 844000）

结直肠癌是临床发病率较高的一种消化道恶性肿瘤，目前手术仍是治疗本病的主要手段。快速康复外科（FTS）是在上世纪90年代被提出的，其突破了原有治疗理念的局限，是一种全新的治疗与康复理念[1]。FTS所采取的一系列处理措施经循证医学证据证实为围术期处理的优化方式，其能有效减少手术造成的创伤应激，对于减少手术相关并发症，促进术后康复，节省医疗成本具有重大意义。我科在学习总结FTS相关经验的基础上，在结直肠癌围术期引入了FTS技术并取得了较为满意的成效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取选取本院普外三科在2017年1月至2018年5月收治的80例结直肠癌手术患者作为研究对象。纳入标准：经术前病理诊断明确为结直肠癌；经评估可行姑息性切除术或造瘘术、根治术者；手术方式为腹腔镜手术或开腹手术；术前未接受过新辅助化疗；无严重脏器功能障碍史；入组患者对本次研究知情了解，并签署了知情同意书；本研究通过了医院伦理委员会批准。排除标准：术前接受过放化疗或新辅助化疗；既往有结直肠癌手术史；术前或术中发现肿瘤晚期而无法切除原发病灶者；心肺功能差，无法耐受手术及麻醉者；存在严重凝血功能障碍者；伴有出血性疾病者；中途放弃治疗或要求转院者。使用随机双盲法将入组患者分为两组（n=40）：实验组男21例，女19例，年龄53～75岁，平均（60.6±7.9）岁，肿瘤直径（5.3±2.9）cm，TNM分期Ⅰ期11例、Ⅱ期15例、Ⅲ期14例，肿瘤部位包括回盲部3例、升结肠8例、肝曲3例、横结肠5例、降结肠10、直肠11例。对照组男24例，女16例，年龄50～77岁，平均（62.0±8.5）岁，肿瘤直径（4.9±3.1）cm，TNM分期Ⅰ期9例、Ⅱ期14例、Ⅲ期17例，肿瘤部位包括回盲部1例、升结肠3例、肝曲4例、横结肠3例、降结肠6、直肠23例。实验组腹腔镜下结直肠癌根治术17例，对照组6例，两组患者在性别、年龄、肿瘤直径、临床分期、肿瘤部位方面对比不存在显著性差异（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者均行手术治疗，均由相同的手术团队完成手术。在围术期，实验组患者采用FTS技术进行处理，对照组采用按照传统模式进行处理。

1.2.1 对照组

（1）术前。术前3d开始进全流质饮食；口服甲硝唑（0.6g/次）、庆大霉素（8万U/次），每日3次，用药至术前1d；术前1d禁食禁饮，并给予肠外营养支持；术前进行常规宣教；术前清洁灌肠。（2）术中。采用气管插管全麻；术中凭经验输液；常规手术切口；术毕常规放置引流管。（3）术后。术后不定时肌注哌替啶镇痛或持续性镇痛；排气后拔除胃肠引流管；拔管后进全流食；排便后可进半流食；术后24～48h后可下床活动。

1.2.2 实验组

（1）术前。术前1d开始进全流质饮食；口服乳果糖，并嘱患者饮大量温水；术前不进行反复灌肠和清洁灌肠；不放置胃管；术前详细讲解围术期快速康复措施，并对患者进行语言鼓励；术前与麻醉科医师会诊，综合评估患者情况。（2）术中。采用全麻复合硬膜外麻醉；术中输液量控制在2000～2500ml；在不影响手术质量的情况下，尽可能地采用小切口；在完全腹腔镜或腹腔性辅助下完成手术；术毕不放置盆腔和腹腔引流管。（3）术后。术后12h取半卧位，全身情况良好者可少量摄入全流食；术后36h应用止痛泵进行持续硬膜外镇痛；术后24h拔除尿管；术后48h，若患者无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适，可开始增加全流食摄入量；苏醒后床上活动，12h后可开始下床活动；根据患者进食总量减少肠外营养补液量，并由营养科配置专门的肠内营养液，进行肠内营养支持；排气后可进食半流食。

1.3 观察指标

（1）术前及术后1d、3d、5d，分别测定患者的CRP（C反应蛋白）、WBC（白细胞计数）。（2）记录两组患者术后的肛门排气时间、恢复进食时间、下床时间、住院时间、住院费用。（3）观察两组术后的并发症发生情况，如切口感染、肠梗阻、吻合口瘘等。

1.4 统计学方法

研究数据运用SPSS20.0软件进行处理，计数资料（%）比较进行χ2检验，计量资料（±s）比较进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 应激反应指标

两组术前的各项应激反应指标比较无显著性差异（P＞0.05）；与术前相比，两组术后1d的各项应激反应指标水平均显著升高，术后3d的各项应激反应指标水平均较术后1d显著降低，但仍显著高于术前（P＜0.05）。实验组术后1d、3d的CRP、WBC水平均显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术前后的应激反应指标变化（n=40，±s）

表1 两组手术前后的应激反应指标变化（n=40，±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与本组术后1d比较，bP＜0.05；与对照组同一时间段比较，cP＜0.05。

组别 时间 CRP（mg/L） WBC（×109/L）实验组 术前 4.12±1.04 5.92±1.68术后1d 35.47±8.52ac 12.75±1.06ac术后3d 75.83±11.56abc 7.77±1.15abc对照组 术前 4.09±1.12 6.00±1.76术后1d 46.63±9.15a 16.63±1.37a术后3d 104.17±18.05ab 9.80±1.25ab

2.2 肛门排气时间、恢复进食时间、下床时间等

实验组患者的肛门排气时间、恢复进食时间、下床时间、住院时间均显著短于对照组，住院费用显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的肛门排气时间、恢复进食时间、下床时间等情况比较（±s）

表2 两组的肛门排气时间、恢复进食时间、下床时间等情况比较（±s）

组别（n） 肛门排气时间（h） 恢复进食时间（h） 下床时间（h） 住院时间（d） 住院费用（千元）实验组（40） 60.51±5.23 28.03±7.73 16.54±6.52 8.06±1.47 46.65±1.51对照组（40） 72.09±3.29 43.25±6.26 43.65±13.63 11.53±2.16 55.62±1.21 t 11.853 9.677 11.348 8.400 29.319 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并发症情况

实验组患者术后的并发症总发生率为15.0%，显著低于对照组的40.0%（P＜0.05）。

3.讨论

目前，已有研究证实在结直肠癌根治术围术期采取FTS相关措施具有较好的安全性与有效性。减轻手术对患者生理及心理造成的创伤应激是实施FTS的核心目标。人体在外界环境刺激下会发生非特异性的全身性防御反应（即应激），任何刺激都可能使人产生应激反应。结直肠癌根治术是一种强刺激源，手术刺激会使人体释放大量的炎性介质，激活多种细胞因子，影响激素水平，从而使患者产生强烈的应激反应[2]。CRP、WBC是临床常用的特征性急性反应介质，在人体发生应激反应时，这两项指标表达会明显升高，水平越高表明机体的应激反应越强烈。本次研究结果显示：两组患者术后1d、3d的CRP、WBC水平均显著高于术前，而两组术后3d的CRP、WBC水平均明显比术后1d更低（P＜0.05）。说明结直肠癌手术使机体产生了明显的应激反应，术后随着时间的推移，这种应激反应会逐渐减退。研究结果还显示实验组术后1d、3d的CRP、WBC水平均显著低于对照组（P＜0.05）。这说明在围术期采用FTS技术能够有效减轻手术的应激反应，这与国内相关文献报道[3]结果相符。传统模式下，行结直肠癌根治术前必须进行肠道准备（如口服洗肠液、清洁灌肠等），但FTS理念则认为肠道准备本身也是一种应激反应，其会造成人体脱水、水电解质紊乱，从而增加麻醉风险。研究证实[4]，肠道准备会破坏肠道内环境，使肠道细菌异位，从而增加腹腔、切口感染风险。在术前禁食禁饮方面，研究显示过早禁食禁饮容易引发低血糖，并影响术中血压的稳定性，而术前禁食6h，禁饮2h并不会增加误吸风险。FTS倡导的在术前1d晚上、术前2h补充碳水化合物，能够有效缓解饥饿感，安抚患者情绪，同时还能调节人体的糖代谢，降低术后胰岛素抵抗发生率，从而减轻术后应激反应。在导管留置方面，传统模式需要在术前安置胃管、尿管，并在术后留置较长时间。而FTS理念认为胃管、尿管的放置对于患者来说是一种不良刺激，其会引起儿茶酚胺、肾上腺素水平升高，加重应激反应。在结直肠癌手术中，放置胃管可预防误吸，但其并不能发挥胃肠减压的作用，相反地，胃管还会增加患者的不适感受。FTS理念主张在术中采用全麻复合硬膜外阻滞麻醉，术后36h应用止痛泵进行持续硬膜外镇痛，可获得较好的术后镇痛效果，能够有效减轻患者术后的不适感，缓解患者的焦虑情绪，从而减轻机体的应激反应。FTS模式下，早期拔除导尿管、术后持续镇痛为患者早期下床活动奠定了良好基础，早期下床活动能够促进胃肠道功能恢复，同时还能减少凝血系统及肺部并发症的发生。本次研究结果也显示，实验组患者术后的肛门排气时间、恢复进食时间、下床时间明显短于对照组（P＜0.05）。这一结果与国内多篇文献报道[5]结果相符。本次研究结果还显示，实验组患者术后的并发症总发生率显著低于对照组，住院时间显著短于对照组，住院费用显著低于对照组（P＜0.05）。这是因为FTS模式尽可能地消除了围术期中可能对患者机体造成不良刺激的各种操作，减轻了机体应激反应，从而降低了手术相关并发症的发生风险，加快了患者术后康复，缩短了患者住院时间，降低了住院费用，节省了医疗资源。

综上所述，在围术期对结直肠癌患者采用快速康复技术，能够有效减轻手术应激反应，减少术后并发症发生风险，加快患者术后康复进程，缩短住院时间，节省住院费用，具有重要的临床应用价值。