可切除性食管癌的外科治疗疗效分析

付伸伸 郑于臻

食管癌(esophageal cancer, EC)是源自食管上皮细胞异常增殖的恶性疾病。根据病理, 可分为鳞癌、腺癌及其他少见类型(小细胞癌等)；根据部位, 可分为颈段、胸上段、胸中段、胸下段及胃食管交界处；根据首选治疗, 可分为可切除性和不可切除性。在世界范围内, 随着人口老龄化及不良生活习惯的影响, 食管癌的发病率逐年增加, 其中, ＞50%的食管癌患者是中国人［1,2］而且治疗效果不好预后较差, 已成为我国的第四大死因［3］。目前, 虽然食管癌的治疗效果较过去有了很大的改善, 但总体上大部分患者仍属不可治愈性, 自然生存期仍然较短, 其治疗目标在于缓解症状、提高生活质量、减少复发和延长总生存时间。对于可切除性食管癌来说,仍然主张以手术治疗为基础, 并根据肿瘤分期决定是否进行多学科综合治疗。本研究旨在分析手术治疗在可切除性食管癌的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2001年1月1日～2011年1月1日在福建省肿瘤医院诊断为可切除性食管癌并接受颈、胸、腹三切口外科治疗317例患者的临床资料。纳入标准：①组织学诊断为可切除性食管癌；②接受颈、胸、腹三切口外科手术治疗；③切缘阴性切除(R0切除) ；④没有接受术前新辅助治疗；⑤基本临床病理资料健全。患者存在既往肿瘤病史或在诊断是并发其他肿瘤疾病被排除在外。肿瘤分期采用第7版食管癌分期系统进行。

1.2 方法 手术治疗操作包括切除原发瘤和清扫淋巴结。先经右胸游离食管全段, 再经上腹切口游离胃, 制备管状胃后, 经左颈部胸锁乳突肌前缘斜切口游离颈段食管, 切除肿瘤后将胃上提至颈部吻合(McKeown)。所有患者均接受至少二野淋巴结清扫术, 即清扫后纵隔区及腹部淋巴结；三野淋巴结清扫术只在少数患者中开展。

通常对伴发淋巴结转移或远处转移的食管癌患者开展辅助治疗, 包括辅助化疗或辅助放疗。治疗决策是基于肿瘤分期、医生观点、患者体制以及患者需求制定。大多情况下,辅助治疗在术后4～8周内开始进行。经典化疗方案是含铂两药4～6个疗程。术后放疗包括吻合口、锁骨上及纵隔引流淋巴结区, 总剂量约45～60 Gy。

治疗结束后, 患者将在被要求在门诊接受规律的随访,包括2年内1次/3个月, 3～5年1次/6个月, 而后1次/年。对于无法规律随访的患者, 采用电话随访或信件随访。随访检查包括体格检查、抽血、内镜、胸片以及超声检查。颈、胸、腹CT至少检查1次/年。

1.3 观察指标及判定标准 分析患者的生存率及预后风险因素。总生存期(overall survival, OS)：从手术到死亡或末次随访的时间；删失：失访或在末次随访的时间仍然存活的状况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对研究数据进行统计分析。双侧检验且P＜0.05表示差异具有统计学意义。生存率的统计采用Kaplan-Meier方法；采用单因素及多因素Cox模型确定独立预后风险因素, 其中在单因素模型中发现P＜0.05的患者被认定为具备潜在预后价值而被纳入多因素模型中进行进一步的研究。多因素Cox模型采用backward方式实现变量筛选。

2 结果

2.1 临床资料 317例患者中男244例、女73例；平均年龄(58.2±9.0)岁；清扫淋巴结个数为(32.0±15.6)枚；辅助治疗在74例患者中开展, 其中有63例接受辅助化疗, 7例接受辅助放疗, 4例接受辅助同步放化疗。T1、T2、T3、T4患者分别为30、57、225、5例；N0、N1、N2、N3患者分别为141、97、56、23例；胸上段、胸中段和胸下段肿瘤部位的患者分别为53、157、107例。见表1。

表1 317例患者的临床资料分析(n, ±s)

表1 317例患者的临床资料分析(n, ±s)

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2.2 风险因素 在末次随访时, 有149例(47.0%)患者死亡,患者的中位生存时间为59.7个月, 1、3、5年生存率分别为83.6%、61.2%、49.8%。在单因素Cox模型中, 辅助治疗、T分期和N分期均具有潜在的预后价值(P＜0.05)；在多因素回归模型显示, T分期和N分期为独立预后风险因素(P＜0.05)。见表2。

表2 单因素、多因素预后分析

3 讨论

目前常用的食管癌手术有多种方案可供选择, 包括：①内镜下食管黏膜切除术；②传统左胸食管癌切除术：经左胸游离食管, 开左侧膈肌游离胃, 切除肿瘤后将胃上提至左胸腔/左颈部进行吻合；③右胸-上腹两切口食管癌切除术(Ivor-Lewis)：经上腹部切口游离胃, 制备管状胃后, 经右胸游历食管全段, 切除肿瘤后经膈肌裂孔上提至右胸腔进行吻合；④右胸-上腹-左颈三切口食管癌切除术：先经右胸游离食管全段, 再经上腹切口游离胃, 制备管状胃后, 经左颈部胸锁乳突肌前缘斜切口游离颈段食管, 切除肿瘤后将胃上提至颈部吻合(McKeown)。

胸段食管癌切除的手术方式有多种选择, 相对其他开放性手术方式而言, 经左胸食管癌根治术因为对于患者创伤较小且术后生存质量较高而广泛开展, 但也因其受限的淋巴结清扫范围而遭受诟病。尽管有少数学者对这种手术方式提出支持, 如杨瑞森等［4］回顾性总结分析1992～2002年2058例采用左胸颈两切口食管癌切除术的临床资料后发现, 术后痊愈出院2025例, 临床治愈率98.4%, 围手术期死亡33例(1.6%), 术后3、5年生存率分别为61.22%、36.45%。但大多数文献仍指出, 左胸食管癌切除因难以保证足够的淋巴结清扫范围并不适合于大部分的胸段食管癌患者。相对于左胸手术而言, McKeown术式均采用右胸+上腹部的切口, 能够实现更加彻底淋巴及清扫, 更加符合根治术的要求, 因此越来越多地被采用作为食管癌的首选手术方案。Tan等［5］回顾性分析三切口食管癌切除术, 发现采用全纵膈二野淋巴结清扫术的胸段食管癌患者, 其5年总生存率及无瘤生存率分别为50.7%、35.3%。常规认为三切口术式创伤较大, 对心肺的干扰大于其他术式, 但从综合疗效来看, 也不失为一种较好的术式。经左颈、右胸、腹部食管癌切除术越来越多的被专家学者推荐应用, 其优点在于术野暴露清晰, 肿瘤容易被完全切除, 区域淋巴结清扫更便捷、更彻底, 适用于任何部位胸段食管癌［6］。

本研究结果显示, 对于可手术的食管癌患者, 开展积极的三切口食管癌根治术, 搭配积极的淋巴结清扫, 可以实现良好的预后, 5年生存率近50%, 此结果与中山大学肿瘤防治中心的结果相近。

此外, 肿瘤转移机制的更新不断刷新着人们的认识, 食管癌逐渐被看成是一种全身性疾病, 治疗也由过去单纯切除逐步过渡到现在多学科综合治疗。术后化疗的理论基础主要是清除手术未及的微转移灶, 减少肿瘤复发的几率。相关临床试验最早在上世纪90年代由Pouliquen和Ando等学者提出, 但是都未能发现辅助化疗的积极疗效。但是值得注意的是, 在这些临床研究中, Pouliquen入组了非R0切除的食管癌患者, Ando虽然入组R0切除患者, 但是其采用的化疗方案则是在后续研究中证实对食管癌不敏感的顺铂+长春地辛方案。因此, 二十世纪以来, 后续临床试验在总结既往研究的基础上, 为了更客观地体现辅助化疗的疗效, 一致将入组条件设定为R0切除患者并采用了对于食管癌更加敏感的化疗方案。这些结果肯定了辅助化疗对于伴发淋巴结转移的进展期食管癌的疗效, 可以有效减少复发, 延长无病生存期。Ando等学者入组242例胸段食管癌患者发现, 对于那些伴发淋巴结转移的患者, 相比单纯手术而言, 辅助化疗可以有效减少复发(5年无瘤生存率, 52% VS 38%, P=0.041＜0.05)。但是,在改善总生存方面, 尽管近期有一系列回顾性研究暗示其在这方面的积极作用, 但仍无明确共识［7,8］。辅助放疗在食管癌治疗方面也无相关共识。在该研究中, 很遗憾, 也未能观察到辅助治疗在实现三切口根治性切除术的食管癌患者的额外疗效。

综上所述, 尽管放疗、化疗技术不断发展, 可切除性食管癌的治疗仍然是以手术治疗为基础。颈胸腹三切口食管癌切除搭配积极的淋巴结清扫有助于获得良好的治疗效果。