针灸治疗原发性高血压病系统评价的再评价

谈晓东，潘玉璟，蒋文波,3，陈昊

高血压病是心血管疾病的主要风险因素，目前药物治疗是高血压的主要治疗方法。但是50%以上的患者对于血压的控制并不满意，其主要原因就是药物治疗的副作用及药物耐受[1,2]。因此，越来越多的学者正在探索更为安全的高血压治疗方法。当前，已有学者将具备传统中医药特色的针灸疗法应用于高血压的治疗领域，并从基础研究中发现，针灸可能通过调节神经内分泌功能，产生降压效应[3]，认为针灸疗法可能是一种更为安全有效的降压疗法。

近年来，循证医学已与中医药临床研究，特别是针灸临床研究深入融合[4,5]。从循证临床实践角度出发，系统评价应当是指导临床实践的最佳证据，通过初步的检索，本团队发现，目前已有多个系统评价结果表明针灸疗法对原发性高血压病有着一定的疗效，但这些系统评价的方法学质量尚不清楚，因此，其提供的证据质量也不明确。当前，证据质量分级标准较多，其中2004年产生的GRADE系统（Grades of Recommendations Assessment Development and Evaluation，GRADE）分级标准是当前应用较为广泛，亦比较适合中医学发展的证据分级体系之一[4,6]。为进一步明确针灸疗法治疗原发性高血压病的证据质量，以便对临床实践起到指导作用，本研究通过系统评价再评价的方法，对现有的针灸治疗原发性高血压病的系统评价进行定性分析，并通过GRADE系统方法学明确评价其证据质量，为临床更好的研究和治疗原发性高血压病提供思路和证据支持。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究对象符合各国高血压指南的诊断标准的患者，性别，年龄，种族及病程均不限。

1.1.2 干预措施试验组采用针灸疗法（包括针刺，电针，艾灸，温针灸四种方法中的某一种或联合治疗），对照组为各国指南推荐的相关治疗（包括生活调控，药物治疗）或安慰针灸。

1.1.3 结局指标主要结局指标：治疗后血压变化值，治疗后终末血压值，有效率；次要结局指标：不良反应，卫生经济学评估，患者价值偏好评估。

1.1.4 研究设计类型基于随机对照试验（RCT）的系统评价，无论其是否进行了定量的Meta分析。语种限定为中英文。

1.2 排除标准①重复发表文献，以最近发表且数据最完整的纳入；②仅有摘要，无法获取具体数据及信息的研究。

图1 Pubmed数据库检索策略

1.3 检索策略系统性检索Pubmed、Embase、CENTRAL、CBM、CNKI及万方等中英文数据库，检索时间均为从建库至2016年11月。检索采用主题词结合自由词方式进行。以Pubmed为例，检索策略见图1。1.4 研究的纳入及资料提取两位评价者（谈晓东，潘玉璟）在隐去研究作者姓名的前提下，分别对检索到的研究进行阅读，根据纳入标准对符合要求的研究进行纳入。并对纳入研究进行资料提取，主要提取内容包括研究题目，作者，发表年度，原始研究方法学质量评估工具，试验组及对照组具体信息，结局指标等。遇到分歧，由第三人（陈昊）裁决。

1.5 纳入系统评价的方法学质量评估两位评价者（谈晓东，蒋文波）在隐去研究作者姓名的前提下，通过系统评价方法学质量评估工具（Assess Methodological Quality of Systematic Reviews，AMSTAR）对纳入的系统评价进行方法学质量评估。遇到分歧，由第三人（陈昊）裁决。

1.6 针灸治疗原发性高血压病证据质量评估两位评价者（谈晓东，潘玉璟）在隐去研究作者姓名的前提下，以各研究结局指标为目标，通过GRADE系统方法学对针灸治疗原发性高血压病的不同结局指标的证据质量进行评估。遇到分歧，由第三人（陈昊）裁决。

1.7 统计分析本研究主要进行定性分析，不进行定量的Meta分析，采用Stata 14.0软件进行相关森林图绘制及处理。

2 研究结果

2.1 文献筛选流程及结果计算机数据库共检索到263篇文献，经过查重及仔细阅读全文，最终纳入14篇符合要求的系统评价[1,2,7-18]（图2）。

图2 纳入文献流程图

2.2 纳入研究的基本特征纳入研究中，7篇是中文文献[12-18]，7篇是英文文献[1,2,7-11]，最早的在2009年发表[8]，最近的在2015年发表[11]。14篇文献中，13篇发表在正式的期刊上[1,2,7-14,16-18]，1篇为硕士学位论文[15]，对原始研究方法学质量评估使用Cochrane系统推荐的risk of bias工具的有9篇[2,7,9-12,14,15,17]，使用改良Jadad量表的有4篇[1,13,16,18]，1篇使用改良牛津量表[8]。纳入研究的具体特征详见表1。

2.3 纳入研究的方法学质量评估AMSTAR通过11个条目对系统评价的方法学质量进行评价。方法学质量评估表2所示，纳入的14个系统评价，均未进行相关注册，未提供前期的研究方案。纳入的14个系统评价，均表述了双人进行数据提取及分析，保证研究的选择和数据提取具有可重复性。仅4个研究进行了全面的检索[2,9,11,17]，2个研究在纳入标准中考虑文献发表状态[15,16]，8个研究提供了纳入研究的清单[1,2,7-11,15]，1个研究缺乏详细的原始研究方法学质量评估结果[12]，1个研究未进行Meta分析[7]，5个研究评估了发表偏倚[2,9,12,15,16]，7篇研究报告研究的利益冲突[1,2,7-11]。

2.4 主要结局指标

2.4.1 有效率5篇研究[9,11,13,15,18]比较了针刺疗法和药物疗法治疗高血压病的有效率，显示针灸疗法与药物疗法相比，治疗高血压病有效率无统计学差异（图3）。5篇研究[11-13,18]比较了针刺联合药物治疗和药物治疗高血压病的有效率，显示针灸联合药物治疗高血压病的有效率，高于单纯用药物治疗（图3）。1篇研究[9]比较了艾灸疗法联合药物治疗和药物治疗高血压病的有效率，显示艾灸联合药物治疗高血压病的有效率，高于单纯用药物治疗（图2）。

2.4.2 治疗后血压变化值3篇研究[1,8,11]比较了针刺联合药物治疗和安慰针刺联合药物治疗后血压变化值。显示，针刺联合药物治疗和安慰针刺联合药物治疗相比，针刺联合药物治疗后血压降低幅度更大（图4）。6篇研究[1,2,8,11,15,17]比较了针刺和安慰针刺治疗高血压病血压变化值，2篇研究[15,17]显示针刺比安慰针刺降低收缩压（SBP）幅度更大，4篇研究[1,2,8,11]显示针刺与安慰针刺降低SBP没有统计学差异。2篇研究[11,17]显示针刺比安慰针降低舒张压（DBP）的幅度更大，4篇研究[1,2,8,15]显示针刺与安慰针刺相比降低DBP没有统计学差异（图4）。3篇研究[2,15,17]比较了针刺与药物治疗高血压病的血压变化值，结果显示：针刺和药物治疗降低血压值无统计学差异（图4）。2篇研究[2,17]比较了针刺联合药物治疗和单纯药物治疗高血压病的血压变化值，结果显示：针刺联合药物治疗比单纯药物治疗血压降低幅度更大（图4）。

表1 纳入研究特征表

表2 纳入系统评价的方法学质量分析（基于AMSTAR评估工具）

2.4.3 治疗后终末血压值1篇研究[11]比较了针刺疗法和药物疗法治疗高血压病治疗结束后的即刻血压值，显示两者无统计学差异（图5）。3篇研究[11,12,18]比较了针刺疗法联合药物疗法和单纯药物疗法治疗高血压病治疗结束后的即刻血压值，2篇研究[12,18]显示针刺疗法联合药物疗法治疗后即刻SBP值更低，1篇研究[11]显示治疗后即刻收缩压差异无统计学意义。3篇研究均显示DBP值两者无统计学差异（图5）。2篇研究[9,10]比较了艾灸联合药物治疗和单纯药物治疗高血压病治疗结束后的即刻血压值，2篇研究均显示艾灸联合药物治疗后的即刻SBP值更低，1篇研究[10]显示艾灸联合药物治疗后的即刻DBP值与单纯药物治疗比较无统计学差异（图5）。

2.4.4 不良反应纳入的研究均未详细报道不良反应的情况，仅做了简要说明。

2.4.5 卫生经济学及患者价值偏好评价纳入的系统评价均未对卫生经济学及患者价值偏好进行评价。

2.5 主要结局指标的证据质量本研究基于GRADE系统方法学对纳入的14个系统评价报道的上述3大类结局指标进行了证据质量评估，评估表（表3）显示上述结局指标的证据质量均因纳入研究的方法学质量不高、一致性和精确性较差而降级。

图3 针灸疗法治疗高血压病有效率

图4 针灸疗法治疗高血压病治疗后血压变化值

图5 针灸疗法治疗高血压病治疗后治疗后终末血压值

3 讨论

原发性高血压的主要治疗策略目前还是在生活调控的基础上结合高血压风险评估后给予降压药物为主。但是由于药物抵抗，药物副作用等，临床医生也越来越关注传统中医疗法尤其是针灸疗法对高血压的治疗。目前针灸治疗高血压已经有了一定的临床证据，我们通过系统检索现有的系统评价，采用再评价的方法对现有证据进行汇总分析，研究的主要发现：

3.1 针灸治疗原发性高血压病系统评价方法学质量不高系统评价是循证临床实践最佳证据的来源之一，只有高质量的系统评价才能真正为临床医师，患者及决策者提供科学依据和指导。本研究纳入的14篇系统评价，总体方法学质量不高，主要体现在：所有研究均未能进行提前注册并提供相应的研究方案，影响了系统评价制定的规范和严谨性。多数研究尤其是以中文发表的研究，未能提供规范合理的检索式，未能全面检索当前所有的研究，存在一定的发表偏倚。多数研究未能充分报告利益冲突，使得读者无法判断系统评价是否存在潜在的利益关系和人为影响。

3.2 针灸治疗原发性高血压病有一定的疗效，但证据质量较低由于纳入的14篇系统评价自身方法学质量存在一定的缺陷，且每个系统评价纳入的原始研究方法学质量不高，存在不一致性和不精确性，影响了结局指标的论证强度，也说明当前针灸疗法治疗原发性高血压病的原始研究设计有一定缺陷，缺乏科学规范的方法学指导，研究的样本量偏小，最终影响了系统评价的论证强度。

3.3 目前针灸治疗原发性高血压缺乏对终点事件的观察，相关证据缺失高血压是重要的心脑血管疾病危险因素，其最大的疾病负担就是可损伤心、脑、肾等重要脏器的功能，最终导致这些器官功能衰竭。因此，要证实针灸对于原发性高血压疗效的评价，除了对血压值的观测外，应当更加重视远期相关心血管事件和靶器官损伤这类终点事件。本研究纳入的14篇系统评价，其主要结局指标还是治疗前后血压的变化值，治疗结束后的血压值以及近期的有效率，缺乏对于远期血压值以及远期心血管事件及高血压引起的靶器官损伤的观察，也降低了针灸治疗原发性高血压综合疗效评价。

表3 纳入系统评价不同结局指标的证据质量评估

3.4 针灸治疗原发性高血压卫生经济学证据及研究较少，缺乏相关证据通过本研究，我们也发现当前有关针灸治疗原发性高血压病的相关卫生经济学研究较少，缺乏规范的证据体，无法给针灸循证临床实践提供指导。相对于西医疗法，传统的针灸疗法安全性较高，治疗成本较低，因此如何准确挖掘针灸疗法的卫生经济学优势，对于针灸循证临床实践有着重要的意义。目前，对于卫生经济学已有较为规范的研究方法，可以借鉴相关方法学，建立针灸临床实践的经济学评估方法体系，这将更有利于针灸临床实践的发展。

3.5 本研究的局限与不足由于语言限制，本研究仅纳入了中英文发表的系统评价，未对同样有着中医药研究深厚背景的韩国和日本数据库进行检索，同时检索过程也未能实际开展手工检索，因此存在一定的选择性偏倚。

当前针灸治疗原发性高血压病有一定疗效，但其证据质量级别较低，临床实际中应用该证据时应当慎重，需要充分考虑实际情况，并结合患者价值偏好及经济学因素加以应用。