标准化口腔护理流程在神经外科气管插管病人中的应用

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神经外科重症室(NICU)病人病情危重且复杂，气管插管作为一种有效的呼吸支持技术常应用于神经外科重症病人中。但气管插管会破坏病人的呼吸道屏障，口腔长期处于对外开放的状态，引起口腔黏膜干燥起皮、口腔定植菌聚集等情况的发生。同时病人机体免疫力低，鼻饲、药物治疗等都导致了口腔微环境的改变，这些因素均会促进口腔内菌群的转变、牙菌斑的累积和口腔免疫失调，是引发呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的危险因素。据报道，神经疾病并发医院获得性肺炎的发生率为11.7%～30.9%，病死率为10.4%～35.5%，其中90%发生于有机械通气、胃肠置管等侵入性操作的病人，VAP可导致接受机械通气病人的住院时间和ICU停留时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症病人的病死率增加，严重影响重症病人的预后[1]。研究表明，有效的口腔护理可以使VAP发生率下降约33%[2]。由此可见，完善神经外科重症病人口腔护理，控制和清除口咽部病菌，对预防VAP的发生，减少死亡率有重要意义。但是目前尚无基于循证的口腔护理指南可参考，为此本研究在Beck口腔评估量表指导下，制定了气管插管病人口腔护理标准化流程，并将其应用于神经外科重症病人中，在改善病人的口腔情况方面取得了较好的效果，现将研究成果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年4月—2016年6月NICU的气管插管病人98例作为对照组，选取2016年7月—2016年9月气管插管病人112例作为试验组。纳入标准：①格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale，GCS)评分为3分～8分的神经重症病人；②经口气管插管时间>48 h且预计机械通气时间≥48 h的重症病人；③年龄≥18岁。排除标准：①入院前已插管>48 h或48 h内反复插管的病人；②恶性肿瘤晚期及疾病临终状态；③无齿或有颌面部损伤及疾患的病人。对照组：年龄62.5岁±23.6岁；男56例，女42例；病人蛛网膜下隙出血33例，重型颅脑损伤29例，脑干肿瘤8例，其他28例。试验组：年龄60.3岁±26.7岁；男59例，女53例；病人蛛网膜下隙出血38例，重型颅脑损伤36例，脑干肿瘤12例，其他26例。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组

气管插管病人口腔护理步骤：①充分吸尽呼吸道及口腔内分泌物，保持气囊压力25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～30 cmH2O，记录插管的深度；②解除固定气管插管和牙垫的胶带或纱绳，取出牙垫，2名护士，1人扶住气管插管和病人头部，另1人行口腔护理；③昏迷或无法配合张口病人予开口器帮助病人将口腔打开，开口器和插管置于口腔护理操作者的近侧；④先擦洗对侧面的外侧面，先上后下，再擦洗对侧牙齿上内侧面、上咬合面、下内侧面、下咬合面，然后弧形擦洗对侧颊部、对侧上颚、舌面及舌下；⑤扶插管的护士将插管和开口器均移至对侧嘴角，保证插管的深度；⑥同步骤擦洗近侧。擦洗完毕，用治疗巾拭去病人嘴角的水渍；行口腔护理后气管插管装置更换到另外一侧固定，避免局部长期受压，用压舌板确保舌头在插管下方，湿化新的牙垫，并置于切牙之间、插管旁边，同时注意舌头的位置；清点棉球，再次观察病人口腔是否清洁，若有溃疡者，酌情涂药于溃疡处。口唇干裂者可涂液状石蜡油，胶布交叉固定气管插管；监测气囊压力；撤去治疗巾，擦净面部胶布痕迹，整理床单位，协助病人取舒适卧位，整理用物，洗手，记录。

1.2.1.2 试验组

在对照组口腔护理的基础上按照Beck标准化流程进行气管插管病人的口腔护理，具体包括：①结合使用棉球、纱布、棉签等多种器具；②结合运用擦洗、刷洗、冲洗等多种方式；③结合使用生理盐水、氯已定等多种洗漱溶液；④机械通气4 h内开始执行，以减少口腔定植菌误吸至下气道的数量；⑤每天清洗4次(08:00、12：00、16：00、20：00)；⑥两侧颊部、舌下等口腔各部位全面清洁；⑦动态观察口腔情况，对应处理。

1.2.2 研究工具

在病人入住NICU时评估病人的一般情况、GCS评分、BOAS评分、牙菌斑情况、软垢指数、口臭等情况。入住NICU后，每日记录气管插管病人机械通气的时间，病人的口腔BOAS评分、牙菌斑情况、软垢指数、口臭等情况，并追踪记录气管插管病人VAP发生情况。

1.2.2.1 GCS评分

GCS是Teasdale等于1974年通过意识水平理论模型设计而成，是临床用来测量病人意识状态、意识障碍严重程度的一种神经系统评估工具，通过睁眼、语言、运动3个方面进行评估，最低3分，最高15分。得分越低，昏迷程度越严重[3]。

1.2.2.2 口腔整体情况

BOAS(Beck Oral Assessment Scale,BOAS)由Beck开发设计，Ames等[4]进行修订。王婉洁等[5]研究中，采用了改良Beck口腔评分为指导，制定综合口腔护理方案，根据得分不同，采用不同的口腔护理频率以及口腔护理用具，口腔护理效果得到显著提升，因此Beck评分对口腔护理频率和用具的选择有指导意义[6]。评估部位包括口唇、牙龈和黏膜、舌部、牙齿、唾液5个项目，每个项目1分～4 分，总分5分～20分。分值越高表明口腔卫生越差，5分提示口腔功能完好；6分～10分提示轻度功能受损；11分～15分提示中度功能受损;16分～20分提示重度功能受损。详见表1。

表1 改良版Beck口腔评分

1.2.2.3 牙菌斑

采用Quigley-Hein菌斑指数的Turesky改良法[7]。将含有2%碱性品红菌斑染色剂的棉球在每2个相邻牙之间挤压，使菌斑显示剂扩散至牙面，再以清水冲吸清后观察。以国际标准O'Leary菌斑记录卡记录菌斑量，“0”表示牙面无染色剂着色，“1”表示牙颈部龈缘处有散在的点状染色，“2”表示牙颈部染色宽度不超过1 mm，“3”表示牙颈部染色覆盖宽度超过1 mm，但在牙面1/3以下，“4”表示牙面染色剂着色在1/3～2/3，“5”表示牙面染色剂着色在2/3以上。牙菌斑分值=所有牙面菌斑计分总和/受检牙面总数。菌斑百分率(%)=有牙菌斑牙面数/受检牙面总数。

1.2.2.4 软垢指数

软垢指数的标准较为客观，易于重复。应用此指数时只检查6个牙面,该病人的软垢指数分值=所有牙面软垢记分总和/受检查牙面，“0”为无软垢或着色，“1”为软垢覆盖牙面不超过牙面颈1/3，或牙面上存在外源性着色，“2”为软垢覆盖牙面1/3以上。软但不超过牙面2/3，“3”为软垢覆盖牙面2/3以上。软垢指数为0.0～0.6为好，0.7～1.8为一般，1.9～3.0为差[8]。

1.2.2.5 口臭

判断采用感官分析法，在病人口腔护理前后用鼻进行辨析，用0～4做整数积分记录，“0”为无气味；“1”为很难闻到气味；“2”为轻微不愉快气味；“3”为中度不愉快气味；“4”为强烈刺鼻气味[9]。

1.2.2.6 VAP的诊断

当临床表现满足①且同时满足与②～④中的至少2项则考虑发生了VAP：①胸部X线影像可见新发生的或进展期的浸润阴影；②体温≥38 ℃或<36 ℃；③气管支气管出现脓性分泌物；④外周血细胞计数>10×109/L或<4×109/L[10]。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人的一般情况(见表1)

表1 两组病人的一般情况

2.2 BOAS评分(见表2)

表2 两组病人BOAS评分比较 分

2.3 牙菌斑指数(见表3)

表3 两组病人牙菌斑指数比较

2.4 软垢指数(见表4)

表4 两组病人牙软垢指数比较

2.5 口臭情况(见表5)

表5 两组病人口臭情况比较 分

2.6 VAP情况(见表6)

表6 两组病人VAP情况比较

3 讨论

本研究结果表明在Beck口腔评估量表指导下，按照气管插管病人口腔护理标准化流程进行操作后，气管插管病人的口腔情况明显有所改善，试验组病人的BOAS评分、软垢指数、口臭情况都明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组病人VAP的发生率低于对照组。口腔护理对保护病人口腔的清洁卫生具有重要意义。如果口腔卫生状况不佳，会增加口腔内致病菌的定植、牙垢的积累、降低口腔免疫力，这些情况都会增加细菌进入下呼吸道的几率，从而导致VAP的发生[11]。这也很好地解释了本研究的结果。曾铁英等[12]研究也表明，口腔护理集束化策略的应用，能有效改善经口气管插管病人的口腔卫生状况,并可提高ICU护士对危重症病人口腔护理的重视程度。该研究通过行动研究法，严谨地采用循证医学的方法制定了气管插管病人的口腔护理集束化策略。有研究者研究了基于 Beck口腔评估量表评分的综合口腔护理干预体系在气管插管病人中的应用，并证实了其有效性[13]。本研究进一步证实了基于Beck口腔评估量表指导下的气管插管病人口腔护理标准化流程对于改善NICU病人口腔情况的作用。有研究者调查了我国27所医院经口气管插管口腔护理状况，他们认为目前不同医院的口腔护理操作方法、溶液、工具等的使用各不相同，尚无可参考的权威实践方案[14]。也有许多临床工作者在这方面做出过努力，以求为气管插管病人找到更合适的方法，研究表明，临床开展口腔护理方法及用具改进仍存在诸多挑战[15]。目前临床护理人员仍存在很多不足，且对重症病人口腔护理认知也很有限，在这种情况下做好气管插管病人口腔护理的质量控制就尤为重要。

综上所述，基本Beck口腔评估量表的气管插管病人口腔护理标准化流程可有效改善NICU病人的口腔情况，某种程度上可降低VAP的发生率。但是目前在临床实施该种口腔护理方法仍存在许多困难。接下来我们将致力于推进该类护理技术在临床工作中的推广，包括提高护理人员对于气管插管病人口腔护理的认知，改进口腔护理用具和方法，严格规范口腔护理方法，并定期进行质量追踪。