1.0T MRI与64层MSCT在中低位直肠癌术前T分期的诊断价值比较

河南省焦作市人民医院(河南 焦作 454150)

史飞涛

结直肠癌属全球性疾病，其发病率、病死率位居世界第3位，据WHO显示，全球每年新发患者人数在120万以上，死万人数仅60万，我国结直肠癌发病的主要特点是直肠癌所占比例高，约为60%，其中中低位直肠癌占60%～75%，与人们的饮食、生活息息相关[1-2]。有关中低位直肠癌的治疗方式众多，经肛门局部切除术对患者肿瘤浸润度、直径、距肛缘距离等要求较高；中低位直肠癌的新辅助治疗多针对T3与T4肿瘤，可有效降低肿瘤局部复发率、提高保肛率[3]；腹腔镜下全直肠系膜切除术3年存活率较高，且有效控制局部复发率[4]。不同术式对不同分期患者的治疗效果并不一致，且患者预后不良的主要原因之一就是错过最佳诊疗时机，病程多半发展至中晚期，无论采取何手术措施，都依靠术前疾病诊断及疾病分期[5-6]。MRI与MSCT均可用于直肠癌术前评估，本研究旨在分析两种不同检查方法的优缺点及成像特点，以供临床分析MRI与MSCT在中低位直肠癌中的诊断意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年8月～2017年10月本院93例直肠癌患者临床资料，病例纳入标准如下：(1)术前拟行根治术治疗，且经术后病理证实为中低位直肠癌及分期；(2)术前未接受过相关治疗；(3)均进行1.0T MRT及64层MSCT检查。排除标准：(1)家族性腺瘤性息肉病、炎症息肉性、遗传性非息肉病直肠癌；(2)无法切除直肠肿瘤或有远处转移者。MRI组患50例，男32例，女18例，年龄28～76岁，平均(62.3±11.4)岁，术后病理显示，肿瘤位于直肠中段MSCT组43例，男23例，女21例，年龄25～82岁，平均(64.5±12.3)岁。患者均出现大便带血、大便习惯改变、腹痛等。

1.2 方法检查前1d常规进行肠道准备，前晚服用清汤药，禁食禁水，检查前10min肌注山莨菪碱抑制肠道蠕动。MRI组：采用GE Optimal 1.0T MRI超导型磁共振成像仪进行检查，体部8道通道相控阵线圈，取头先进，患者仰卧位，首先进行矢状位常规盆腔快速自旋回波(TSE)T2WI扫描，扫描参数：TR/TE=2668/80ms，FOV 300×350，矩阵 544×621，层厚5mm；然后进行加权成像(DWI)扫描，采用单次激发平面回波成像序列，扫描层面与轴位TSE T2WI相同，确定肿瘤具体位置后，根据形成的图像定位，行冠状位、横断位HR-MRI扫描，轴位HR-T2WI参数如下：TR/TE 480/11ms，FOV 200×200，矩阵340×170，轴位HR-T1WI参数：TR/TR 369/10ms，层厚5mm。平扫后经手背静脉注入轧喷酸葡胺注射液(0.1mmol/kg，注射速度3m/s)。MSCT组：采用德国SIEMENS Somatom Definition 64排双源多层面CT机。扫描时患者取仰卧位，脚先进，双臂上举，至少以髂前上棘为基线定位，从膈顶扫描值盆底，参数：准直器宽度20mm，螺距1mm，管电压120kv，管电流300～400mA；增强扫描造影剂为100mL碘海醇，浓度350mg/mL，1.5mL/kg体重，经高压注射器静脉团注，速率3.5～4ml/s，静脉注射30s、60s时进行扫描。

1.3 图像分析所有图像均由2名影像科医师采用双盲发阅片，如有意见不一致时共同商讨得出最后影像学诊断。

1.4 观察指标观察中低位直肠癌患者MRI、MSCT的影像学表现，并比较两种检测方法的T分期与术后病理检查符合情况。

1.5 诊断标准(1)术后病理分期诊断标准参照美国癌症联合协会美国病理学会(College of Amercican Pathologist，CAP)，T-原发肿瘤分期：Tx表示原发肿瘤不能评估，T0表示无原发肿瘤证据，Tis表示原位癌在上皮内或黏膜下固有层，T1表示肿瘤侵犯黏膜下层，T2表示肿瘤侵犯固有肌层，T3表示肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织，T4表示肿瘤侵犯脏层腹膜或/和直接侵犯其他器官或结构，T4a表示肿瘤穿透脏膜表面，T4b表示肿瘤直接侵犯其他器官或结构。(2)MRI及MSCT阅片及术前分期标准 参照相关文献制定MSCT直肠癌影像学分期标准：cT0表示扫描无任何发现，cT1表示肠壁局限增厚≥5mm，肠腔无狭窄，或肠壁内缘有隆起肿块，肠壁无挛缩变形；cT2表示肠壁局限性增厚＞6mm，肠壁外源光整，外周脂肪清洗，肠壁有挛缩变形，但肠腔无明显狭窄；cT3表示癌肿侵犯及肠壁外层，但局限于肠壁内，肠壁外源略不光整，肠腔可有狭窄，外周脂肪密度增高、模糊，但无线状、条索状较高密度影，无周围脏器及组织累及，cT4表示病灶突破肠壁外层，肠壁有明显增厚变形或肠腔狭窄，外周脂肪密度增高、模糊，有线状、条索状高密度影向肠壁外蔓延至侵及周围器官。MRI分期：T1期表示肿瘤局限于粘膜层，黏膜下肌层连续；T2表示肿瘤侵犯固有肌层，MRI图像显示肌层不连续，未侵及浆膜层面；T3表示肿瘤侵穿肌层，达肠周脂肪组织、肌层与周围组织交界面模糊；T4表示肿瘤穿破浆膜或直接侵犯至其他器官、组织，表现为肿瘤信号延伸至邻近组织或器官内。

1.6 统计学分析用SPSS 19.0软件进行数据处理，MSCT、MRI对肿瘤各个T分期的准确率的计数资料以率表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MSCT与MRI诊断效能比较以术后病理分期作为金标准，MSCT检查显示各种分期总准确率为65.1%(28/43)，显著低于MRI检查的总准确率88.0%(44/50)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 MSCT与MRI对局部T分期诊断效能比较结果显示MSCT、MRI对肿瘤各个T分期的准确率比较，均无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 MSCT与MRI对不同分期的直肠癌患者诊断效能分析MSCT与MRI对不同分期的直肠癌患者诊断灵敏度基本一致，无统计学意义(P＞0.05)，但MRI的Kappa值均高于MSCT组。

2.4 图像分析见图1-6。

3 讨 论

直肠癌的预后与肿瘤类型、肿瘤可切除性、治疗方案及新辅助治疗等密切相关，我国结直肠癌诊疗规范已明确提出[7-8]，对于T1-2或具有放化疗禁忌的患者可直接手术，不建议使用新辅助治疗；对T3期可切除直肠癌患者，则建议术前新辅助化疗；T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，则必须行新辅助放化疗，且治疗后需重新评价，并考虑是否实施手术治疗，可见术前规范明确肿瘤分期对治疗方式的选择十分重要。MSCT是CT发展史一次重大突破，可提供更为快速、准确的诊断，几乎可以扫描人体所有器官[9]，因短时间内即可获得大范围的薄层图像，其辐射剂量显著减少，加之后台处理功能强大，已熟练运用于神经系统及心血管系统疾病诊断中[10]，现MSCT在某些部位，如头颈部、心脏冠状动脉CT成像、结直肠成像技术等，能提供更为详细、直观的影像学资料，但CT无法清晰显示直肠肠壁的分层，其分期主要依赖与肠壁外源的光整度、肠周直肠间隙的清晰度及其与邻近器官的密切情况，不能有效区分癌组织侵犯与肿瘤引起的炎症反应所发生的病理改变，所以对直肠癌术前T分期的准确率还有待提高[11-12]。MRI具有较高的软组织分辨能力，传统MRI应用的一般体表线圈检查，由于线圈病距离病变肠管有一定距离，直肠壁各层的显示情况，尤其是肿瘤早期的肠壁浸润深度显示不清[13]，现随MRI技术不段更新，应用直肠腔内线圈，其线圈距离病变部位较近，可在相应图像上清晰显示直肠壁及周围组织结构。1.0T MRI属高场强，其相控阵线圈提高MRI分辨率及视野窗，更适合对直肠癌表浅和进展期病人的术前分期[14-15]。

表1 MSCT与MRI诊断效能比较

表2 MSCT与MRI诊断效能比较

表3 MSCT与MRI对不同分期的直肠癌患者诊断效能分析

图1-3 表示1.0T MRI检查图像，显示直肠与乙状结肠交界处管壁不规则增厚，T2WI（图1）呈不均匀稍高信号，T1WI（图2）呈稍低信号；增强扫描（图3）呈明显不均匀强化。图4-6 患者为64层MSCT检查图像，图4-6表示CT增强扫描动脉期图像，图4-5可见血管壁周围迂曲明显强化的条状影，其远端与血管相连；图6可见管壁外源毛糙，血管里可见短毛刺影。

周炜等[16]人对比1.5T超导型磁共振仪与128层多排螺旋CT及两者联合诊断直肠癌，显示MSCT对不同分期的总符合率是63.08%，MRI的总符合率是86.15%，MSCT+MRI总符合率是92.31%，联合诊断符合率最高，但与MRI差异无统计学意义，但两者符合率均显著高于MSCT，但研究显示，对T3、T4分期的诊断效能，并无显著差异，故研究认为MRI的诊断效能是优于MSCT，尤其是T3、T4期患者。于秋杰等[17]分析了3.0T MRI与64层螺旋CT，显示MSCT的总符合率为75.8%，MRI为82.3%，且研究显示MSCT对T分期的准确率低于MRI分期，尤其是T1-2与T3的分期准确率明显偏低，而MRI的T分期准确率虽然高于MSCT，但仍存在不足。本研究则显示MSCT总准确率为65.1%，显著低于显著低于MRI检查的总准确率88.0%，但MSCT与MRI对不同分期的直肠癌患者诊断灵敏度基本一致，两者T4分期Kappa差值最大，可见两种诊断方法在T4分期上，MRI诊断效能偏高。分析两组图像，可见MSCT图像上，肿瘤近端会见到轻度强化，但强化程度不及肿瘤供血血管，另外，上管壁外缘除供血血管外，一般相对平整，而肿瘤浸润引起的肠壁外缘表现为毛糙。MRI图像上可见肠壁外缘供血血管呈现迂曲索条影，其肠壁肌层低信号是连续的，或仅有小范围模糊，但是MRI上病变处肠管管壁肌层的低信号是明显中断的，对部分T2晚期，侵犯至深肌层深部的患者，其影像学与T3期影像学表现重叠，也可出现T2WI肌层低信号中断，外缘见针刺毛刺样改变。

总之，1.0T MRI和64层螺旋CT均可用于直肠癌术前T分期诊断中，为患者治疗方案提供一定参考价值，但MRI准确性略高于MSCT，尤其是T3、T4分期诊断，但本研究尚未分析此两种诊断方式联合诊断术前T分期的效能，且采用的回顾性对照分析，与研究对象同时采用MRI、MSCT的结果相比，存在一定差异，此乃研究不足之处，下次可适当延长时间，严格纳入病例，争取研究严谨。