脊髓梗死1例及文献复习

徐海青，方 晨，贾 妮

［作者单位］712000陕西咸阳，陕西中医药大学（徐海青，方晨，贾妮）

脊髓梗死（spinal cord infarction，SCI）是非常少见并且容易导致残疾的疾病，由于给脊髓供血的通路发生中断导致脊髓缺血坏死，机制与脑梗死大致相同。诱发脊髓梗死的病因多种多样，但因其发病率很低，仅占所有中风的0.3%～1%，所以人们对这类疾病的认识较为匮乏。故将笔者所在医院1例脊髓梗死病例结合相关文献进行报告分析。

1 资料与方法

1.1 病例采集 陕西中医药大学附属医院2017年7月收住的1例SCI患者的病历，包括影像学及实验室检查结果等。

1.2 文献采集 采集文献报道的有关SCI的病例共225例进行报道分析总结。

2 结果

2.1 1例SCI患者的临床资料 患者，女，54岁。以双上肢麻木1 W加重1 d为主诉于2017年7月9日收住入院。患者入院1 W前无明显诱因出现双上肢麻木不适，呈持续性，部位局限于双手指尖，当时无双下肢麻木无力、失语、意识丧失等症。后自觉症状不断加重，麻木范围逐渐扩大至双上肢肘关节周围，未重视；至今晨患者无明显诱因于活动时自觉不适，患者不能描述不适症状，陪人遂扶患者坐于床面休息，家属发现患者反应迟钝、对提问无应答，约30 min后，患者言语功能恢复，自诉无头晕、头痛、心慌、胸闷、意识丧失、二便失禁等症，但自觉双下肢无力不能站立，遂家属急送至笔者所在医院就诊。既往体健，否认一切既往病史。查体：大脑皮质高级功能正常，脑神经相关检查正常，四肢肢体肌力5-级，肌张力正常，双上肢减反射活跃，右上肢触觉稍减退，余肢体深浅感觉大致正常，全身未见感觉平面，双上肢共济运动右侧较差，病理反射未引出。心肌酶：谷草转氨酶56↑U/L，乳酸脱氢酶1312↑U/L，肝功：总胆红素51.7↑μmol/L，直接胆红素17.1↑μmol/L，间接胆红素34.6↑μmol/L，羟丁酸脱氢酶1132↑U/L，红细胞沉降率30↑mm/h，血常规：白细胞计数2.46↓×109/L，红细胞计数1.92↓×1012/L，血红蛋白 69↓ g/L，血细胞比容 21.7↓%，平均红细胞体积112.9↑fL，平均血红蛋白含量35.9↑pg，平均血红蛋白浓度318↓g/L，红细胞宽度-SD值107.5↑fL，尿常规：尿胆原+-↑μmol/L，贫血三项：维生素B12＜83.00↓pg/ml电解质、肾功、凝血六项结果正常。颈椎+胸椎磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）提示：C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出。颈髓2-4椎体平面髓内后索异常信号，考虑缺血灶（图1）。颈椎曲度变直，椎体骨质增生。胸髓未见异常信号，胸椎椎体骨质增生。患者舌质暗淡，苔白腻，脉滑。综合诊断：西医：脊髓梗死；中医诊断：中风病（痰瘀滞络证）。遂西医治疗以改善脊髓血液循环、神经营养及康复、对症治疗；中医以化痰活血祛瘀为法，兼以针灸等治疗；治疗2 d后，可自行站立并行走，但仍欠灵活，治疗1 W后，肢体麻木从肘关节缩小至手指尖，15 d后患者出院，患者双左上肢麻木基本消失，走路自如，复查血常规及贫血三项，基本接近正常范围。半年后回访患者，遗留有双手指尖稍麻木，双下肢无力再未出现。

图1 患者脊髓MRI T2成像

2.2 目前文献报道的225例SCI

2.2.1 病因学 文献报道了225例SCI患者的发病原由［2-7］，其中自发性 13.8%（31 例），与手术相关24%（54例），主、椎动脉相关 11.1%（25例），血管性疾病8.4%（19例），其他少病因（创伤、低血压等）11.6%（26例），不明原因 31.1%（70例）。

2.2.2 临床表现 通过参考文献笔者分析了225例SCI的临床表现，见表1。该疾病发生的性别比例

为 1.25（男）∶1（女），年龄分布 9～93 岁。 临床症状出现疼痛 （71/181，39.2%）、 感觉功能障碍（185/196，94.4%）、运动功能障碍（208/225，92.4%）、排尿障碍（171/193，88.6%）。

2.2.3 脊髓梗死的预后 文献共报道了190例SCI患者的预后［3-7］，见表2。随访半年内SCI的死亡率为7.9%（15例），神经功能有所改善的患者占45.8（87例），没有改善的为 46.3%（88例）。

表1 文献报道190例SCI患者的临床症状

表2 文献报道190例脊髓梗死预后情况（例）

3 讨论

3.1 病因学 脊髓的供血较为丰富，所以发生脊髓缺血坏死的概率极小，脊髓主要靠脊髓的前动脉及后动脉供血［8］。椎动脉发出的脊髓前动脉、后动脉由延髓平面一直延伸至脊髓的下端部分，这段有很多侧方来的节段性动脉补充血液供应，其中有一部分穿过硬脊膜，继而分为前根和后根动脉。供血区以前根动脉为界分为脊髓前动脉供血区和脊髓后动脉供血区。临床研究发现，上下根动脉之间的区域最易出现缺血。颈3～4，胸3～5和腰1～2正好是最容易发生缺血的且供血相对薄弱的地方。胸髓比颈髓及腰髓容易出现缺血，特别是胸4节段最易发生缺血进而坏死，最终形成软化。由于脊髓后动脉的分布区域小并且侧支循环良好，因此极少会发生缺血。中医角度来讲，发病主要是因为体质弱，导致邪气侵袭，风痰上扰，痰瘀滞络，痹阻经脉而发病。

文献［9］中报道过的导致脊髓梗死的原因普遍认可的是血栓形成和栓塞两大类。其中血栓形成的原因又包括血管的先天性或后天性狭窄、高凝、低血容量等。栓塞即心源性栓塞或血管源性较多见，气栓、脂肪栓塞、癌栓及其他不明原因的栓塞相对少见。当然还包括一些医源性的因素等。在本例中患者病因不清，且根据患者的临床表现及实验室检查，不能完全排除脊髓亚急性联合性变性，因影像学上脊髓梗死的病灶表现及亚联的非常相似，故不能完全单一的诊治脊髓梗死，应与亚联鉴别诊断，必要时联合治疗，最大程度上减少患者遗留相关后遗症可能。

3.2 临床特征 根据上述患者的临床表现，总结如下：脊髓前动脉闭塞累及脊髓前2/3，临床表现为起病呈急性，或者亚急性，可呈现卒中样，表现为突发双侧肢体无力，损伤水平以下四肢软瘫、反射消失、痛温觉消失，自主神经功能障碍［10］。也可在数小时或数日达到疾病高峰。最早期症状多表现为急性的疼痛、麻木。脊髓中以胸段和下颈段最为常见，短时间内出现病灶所在段的迟缓性瘫痪，病灶水平下的表现的瘫痪类型为痉挛性，病情呈进行性加重，通常为双侧受累的不完全瘫，早期可发生脊髓休克。早期的括约障碍表现为小便潴留，后逐渐发展为失禁。可有相关的自主神经症状，如出汗等。椎管通畅，脑脊液蛋白多增高。MRI提示：急性期多表现为病变节段脊髓增粗，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，病灶位于灰质，发病1～3周病灶可见明显强化［11］。慢性期表现为形态恢复正常或脊髓萎缩，病灶边界不清［12］。脊髓MRI显示的信号异常见于脊髓前2/3。脊髓后动脉供血区损伤累及脊髓灰质后角及白质的后索。脊髓后动脉闭塞累及脊髓后1/3，极其罕见，表现为深反射消失，共济失调，神经根痛，肢体麻木，病变以下感觉消失，但扩约肌功能正常。影像学方面主要表现为病灶大多局限在脊髓的后索。该例患者在症状、体征上基本符合上述，脊髓MRI有典型的阳性表现。

3.3 脊髓梗死的诊断、鉴别诊断和治疗 诊断主要根据影像学来确诊，表现为相应的血管供应区脊髓内长T2信号，并且有基础血管相关病变如椎动脉、根动脉及主动脉疾病时，更要考虑SCI。急性SCI的核磁上显示没有或异常信号不明显时，在患者经济条件允许的情况下，可考虑做一个弥散加权成像检查。磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）是检测梗死细胞毒性水肿的最强有力工具，但由于技术原因（由于运动和脊髓小型化引起的易感性伪影），其应用受到了限制，然而，在缺乏DWI的情况下，该研究结果显示常规的MR技术可以基于异常典型的临床表现来提示脊髓缺血。但病因往往诊断不明确。需要与SCI相鉴别的疾病有：脊髓压迫症、多发性硬化、脊髓炎、脊髓亚急性联合性变性、格林巴利综合征、脊髓恶性病变、脊髓血管畸形等。

一般治疗概念来源于急性缺血性中风的指南。包括气道和通气管理，血流动力学和液体优化，发热和血糖控制，以及抗凝，抗血小板和血栓预防治疗［13］。治疗主要是活血，加强血供并用脱水消肿的治疗方法，给予营养神经治疗，如果脊髓梗死于其他疾病难以鉴别诊断的话，可以联合多种治疗方案，如脊髓梗死和亚联无法鉴别时，可以在治疗脊髓梗死的基础上给予维生素B12的肌肉注射治疗，根据患者的治疗情况做调整，其次就是针对个体经行不同的治疗。精神疗法也是不可或缺的一部分，因为此类疾病的诊疗都比较复杂，患者往往在此过程中容易失去信心，所以要鼓励患者正确面对自己的病情并建立信心，积极治疗，及时在正规医院诊治。中医主要根据患者的舌苔、脉象、患者身体状况及临床表现，辨证施治，该例病案中患者辨证为痰瘀滞络证，遂选半夏白术天麻汤加减以祛痰通络、活血化瘀治疗，具体方药：清半夏12 g，炒白术12 g，天麻 15 g，钩藤 12 g，路路通 12 g，葛根 12 g，丹参20 g，红花 9 g，玄参 9 g，陈皮 12 g，鸡血藤 15 g，远志12 g，甘草4 g。以上中医水煎服，早晚温服。方中用白术燥湿化痰，半夏、陈皮、甘草以补益脾气，丹参、红花逐瘀通络，路路通以祛风通络，患者食欲一般，营养状况较差，加白术以补脾益胃和中，患者双上肢麻木，加用鸡血藤以活血通经，患者脊髓缺血坏死，方中多用活血化瘀通络之药以对症治疗。

3.4 预后 数据显示接近半数的SCI患者可随着时间的推移而恢复功能。预后较轻的患者，或者是完全截瘫和感觉障碍患者都有可能。因此，在对SCI患者进行预后评估时，临床医师应避免绝对悲观的说法，强调功能恢复的可能性，鼓励患者建立长期的康复信心。但众所周知，任何疾病的预后都与起初发病的病势、病灶的部位、大小、性质及患者对疾病的态度、医院的诊疗均有关，在鼓励患者的同时也要正确的治疗。根据脊髓缺血的程度，患者在发病后的前几天或前几周内有几个系统或神经系统并发症的风险。一些并发症可能会危及生命，并可能使脊髓病理恶化。预防措施可以避免或减轻这些并发症的后果。对预后来说，并发症较少的患者预后结果较好，所以应首先做好患者并发症的预防工作，以提高预后效果。

综上所述，SCI是一种严重的疾病，目前尚无十分有效的治疗方法。根据人口统计学，其危险因素和病因没有显著差异。然而，与SCI相关的血管危险因素中，高血压，糖尿病和心脏病是最常见的。血管危险因素的医学控制或抗血小板/抗凝血药物的必要治疗是多血管危险因素或主动脉疾病患者的最佳策略。SCI治疗是通过运用相关药物以扩张血管，增强脊髓活性，解除血管的痉挛，增加血供，适当行脱水治疗，并辅以康复治疗。护理方面，防止褥疮、尿路和肺部的感染，以及其他并发症。中医针对此病，可以进行复位和固定，通过辨证论治及因人而治，给于活血通络化瘀，强筋健骨的方剂如补阳还五汤加减等，临床上证实电针对此病患者肌肉的感觉运动刺激治疗后对神经功能恢复有很大的改善。

因此，进一步的临床研究是必要的，通过大量的动物模型在疾病的不同时期进行各项检查和针对性治疗，以增进对此病的认识和提高治疗效果。