门静脉海绵样变性向肝性侧支静脉的多层螺旋CT影像学研究

1.深圳市中医院放射影像科(广东 深圳 518033)

2.山西省中西医结合医院(山西 太原 030000)

陈健湘1 杨欣欣2 吕涵青1胡元明1 段 柯1 蒲学佳1

CTPV是指门静脉主干或主要分支阻塞后，其周围出现大量增多迂曲的血管网，因其在大体标本上形态与海绵样血管瘤相似而得名。CTPV在门静脉闭塞后1-3周即可形成，包括向肝性侧支静脉和离肝性侧支静脉两种类型，即门-门侧支与门-体侧支。由于CTPV患者缺乏特异性的临床表现，主要依赖于影像诊断[1-3]；准确识别向肝性和离肝性侧支静脉对于正确评价门静脉海绵样变患者病情和估计预后具有重要意义[4]。但离肝性侧支静脉的影像学表现缺乏特征性，与各种原因所致的肝源性与肝外性门脉高压患者不易鉴别，而向肝性侧支静脉是门脉海绵样变与其他原因所致门脉高压鉴别的特征性表现，因此，本文重点分析门脉海绵样变性向肝性侧支静脉的影像学表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2014年03月～2017年03月经CT诊断为CTPV的患者40例，均行上腹部螺旋CT平扫及三期增强扫描。男性26例，女性14例，年龄33岁～73岁，中位年龄55岁，平均年龄(41.75±12.89)岁，其中原发性肝癌并门脉癌栓23例，占57.5%；肝炎后肝硬化9例，占22.5%；酒精性肝硬化2例，占5%；布加综合征2例，占5%；肝内胆管细胞癌2例，占5%，胆管闭塞2例，占5%；伴有腹水者15例。CTPV诊断标准[5]：正常门静脉系统血管未见显示或其内有栓塞、周围见到大于3个以上的血管断面者。所有患者的CT资料均由2名影像科医师进行独立诊断，对诊断结果不一致者，再经过相互讨论，达成一致。

1.2 扫描方法采用Philips Brilliance 128层螺旋CT，对比剂使用非离子造影剂 [碘比醇(上海博莱科信谊药业)(350mgI/ml)，总量为100～120m1]。扫描前准备：嘱患者禁食6～8小时，并进行静脉碘试验，阴性者方可进行造影，扫描前半小时口服1%泛影葡安1000mL 以充盈胃肠道，行常规血管增强扫描。扫描参数：层厚0.625mm，机架转速0.27s/转，FOV365mm，管球电压120kV，管球电流300mAs，螺距为0.16。扫描后轴位像均行1mm重建，层间距1mm。所有患者均行平扫、动脉期增强、门脉CTA及延迟扫描，用高压注射器经肘静脉以3.5ml/s的流速注射，总量为100～120m1，于开始注射后20s、60s、300s分别进行动脉期、门脉期及延迟期扫描。将原始扫描数据传至Extended Brilliance Workspace(EBW)工作站。

1.3 重建技术重建技术采用最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容积再现(volume rendering,VR)、多平面重建(multi planar reconst ruction,MPR)对门静脉期原始图像进行薄层处理，层厚1mm，重建间隔0.625mm，并根据需要对病变区进行任意切割、旋转。

2 结 果

2.1 门静脉表现本组40例CTPV均表现为正常门静脉主干和(或)主要分支结构消失，显示不清，门静脉走行区可见增多迂曲的血管网；其中门静脉主干和(或)其主要分支内低密度充盈缺损23例，占40%。

2.2 向肝性侧支静脉表现所有病例均进行了MIP、VR和MPR图像后处理，调节阈值后37例能清楚地显示CTPV向肝侧支静脉起源部位、走行路径及与周围脏器的关系，从而可以判断侧支静脉来源，占92.5%；其中胆囊周围侧支开放者28例，占75.6%，胆总管周围侧支开放者16例，占43.2%，胰十二指肠周围侧支开放者11例，占29.7%。另外3例只能显示门静脉周围蜂窝状侧支血管网，无法识别侧支静脉的起源及其走形途径，占7.5%。

2.3 离肝性侧支静脉表现食管胃底静脉曲张33例，腹膜后静脉曲张7例，脾胃-肾静脉分流5例，脐旁静脉曲张13例。

2.4 其他表现肝脏实质灌注异常8例；肥大萎缩综合征7例。

2.5 在性别上，40例CTPV患者男性的发病率较女性高，男性为26例，占65%；女性为14例，占35%。年龄33岁～73岁，中位年龄55岁，平均年龄41.75±12.89岁；在病因上，23例为原发性肝癌并癌栓形成，占57.5%，为病因首位。见表1。

3 讨 论

CTPV是机体为保证肝脏血供的一种自身代偿性保护机制；128层螺旋CT在大幅提高空间与时间分辨力的基础上，同时实现了血管三维重建技术，能全面、直观、准确地显示出血管的起止、走行路线、毗邻关系及病变情况[6]，在诊断CTPV方面具有传统CT无法比拟的价值，有文献对比过CTA与DSA，发现CTA并不亚于DSA[7-8]。李金平等[9]也认为64层螺旋CT能准确显示海绵样变性的部位及范围，立体展现各曲张血管的走行情况及曲张程度，是检查CTPV的有效手段。

3.1 CTPV的MSCT影像学表

3.1.1 肝门区正常门静脉结构的改变：由于门静脉主干和(或)主要分支阻塞导致其正常结构消失，门静脉区域可见蜂窝状侧支血管形成，向肝门区延续并逐渐增粗，呈特征性的海绵状改变。本组研究中40例CTPV均表现为正常门静脉系统结构消失，门静脉走行区结构紊乱，严重者肝门区交织缠绕的侧支血管表现为软组织肿块样改变。其中门静脉主干和(或)其分支内低密度充盈缺损23例，占40%。

3.1.2 向肝性侧支静脉表现：所有病例均进行了MIP、VR和MPR图像后处理，调节阈值后能清楚地显示CTPV向肝侧支静脉起源部位、走行及毗邻关系，从而可以判断侧支静脉来源者37例，占92.5%。主要表现为以下3支向肝性侧支静脉：①胆囊周围侧支开放者28例，占75.6%，表现为胆囊静脉与胆管周围静脉丛相交通，沿胆囊管到达胆囊，汇入胆囊周围静脉，引流进入门静脉右支的肝内分支，胆囊壁呈锯齿状强化改变。②胆总管周围侧支开放者16例，占43.2%，胆管周围静脉丛由增多迂曲的小静脉血管组成，起自胰十二指肠后上静脉，VR图像上表现为胆总管周围扩张、迂曲的静脉血管网，沿胆总管壁、门静脉主干周围呈蔓状向上延伸。③胰十二指肠周围侧支开放者11例，占29.7%，表现为胆总管与十二指肠降段之间、胰十二指肠沟内增粗迂曲的强化血管影。另外3例只能显示门静脉周围蜂窝状侧支血管网，无法识别侧支静脉的起源及走形途径，占7.5%，可能是由于多条侧支静脉同时存在，相互交叉缠绕而无法通过现有技术准确识别。

表1 CTPV的发病病因、性别等一般资料的比较

图1 肝门区正常门静脉结构消失，周围可见增多迂曲侧支血管影，向肝门区延续。图2 门静脉横断位见胆囊周围静脉迂曲扩张，胆囊壁局部增厚。图3 冠状位显示胆总管周围可见迂曲增多的血管网向肝门区延续。图4-5 冠状位MPR、MIP可见显示门静脉行程迂曲扩张静脉丛，自胰头部开始蜿蜒向上进入肝内，部分起自胰十二指肠上静脉。图6 VR图显示门静脉走行区可见多条侧支小血管形成。

3.1.3 离肝性侧支静脉表现：主要表现为食管胃底静脉曲张，脐旁静脉开放，腹膜后静脉曲张以及脾胃-肾静脉分流，与肝源性、肝外性门脉高压表现一致，没有特征性表现。

3.1.4 肝脏实质灌注异常：8例患者在动脉期肝实质边缘区可见均匀带状高密度影，门脉期及延迟期均表现为等密度，是由于门静脉海绵样变时，肝中心部分可通过开放的侧支静脉系统供血，而肝脏边缘区(主要肝右叶)由于门静脉供血减少，造成肝动脉供血代偿性增加所致[10]。

3.1.5 原发病灶的显示：肝硬化、肝癌、布加综合症、肝内胆管细胞癌等。

3.1.6 肥大萎缩综合征：本研究中有7例患者变现为肝尾叶肥大，肝左叶外侧段萎缩和Ⅳ段正常或萎缩，肥大萎缩综合征是门静脉海绵样变性的特征性表现[11]。

3.2 CTPV的鉴别诊断CTPV的影像学表现具有明显特征性，鉴别诊断不困难，不要将门静脉周围类似软组织肿块的呈瘤样迂曲扩张的侧支静脉误认肿瘤病变或肿大的淋巴结，其诊断要点是这些门静脉区域软组织样结构在门静脉期明显强化，多层面观察及冠状位、三维图像上呈连续的血管样改变,且正常的门静脉结构消失。而肝门区的肿瘤、转移性肿大淋巴结等病变的表现以肝门区肿块为主，密度可均匀或不均匀，增强扫描可见强化或轻度强化，但明显低于血管的强化程度。同时应注意CTPV是否继发胆道系统改变，由于CTPV 的压迫等因素可能引起肝内胆管及胆总管的狭窄、扩张，胆囊壁及胆总管壁不规则增厚，胆囊及胆总管周围侧支循环网的开放等改变，特别是伴有胆总管扩张时不应误诊为壶腹部肿瘤[12]。另外胆管周围静脉丛紧邻胆总管，甚至包绕胆总管管壁，扩张、扭曲的侧支血管会使胆管壁呈波浪状或结节状改变、胆管腔不规则变窄，即出现ERCP检查时所见的“假性胆管癌”。因此，门静脉海绵样变性致胆管周围静脉丛迂曲、扩张应与梗阻性黄疸相鉴别。

3.3 门脉海绵样变性发病年龄、性别及病因学在性别上，40例CTPV患者男性的发病率较女性高，男性为26例，占65%；女性为14例，占35%，与流行病学调查相一致。在年龄上，本研究中的病例均为成人，中位年龄55岁，平均年龄(41.75±12.89)岁；在病因上，CTPV分原发性和继发性二型，后者是由于各种继发因素，如肿瘤、炎症、癌栓形成等导致门静脉闭塞或部分闭塞，常见的原因有[13-14]：肝癌并癌栓形成，肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化等。本次研究中CTPV均为继发性，有23例为原发性肝癌并癌栓形成，占57.5%，为病因首位，癌栓的形成是向肝血流产生的重要原因；其次为肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化，布加综合症，肝内胆管细胞癌，胆管闭塞等。

总结：DSA虽是诊断CTPV的金标准，但毕竟属于有创检查，MSCT通过二位及三维图像重建，侧支血管可以得到很好的显示，能够准确识别向肝性和离肝性侧支静脉。其中胆支与胰十二指肠侧支开放具有特异性，仅见于CTPV患者；而胃支等其它离肝性侧支静脉没有特异性，与肝硬化门静脉高压和CTPV均有关系，故CTPV中胆囊侧支、胆总管侧支及胰十二指肠侧支开放具有特征性。