多枚克氏针并外张力带固定治疗Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的临床体会

王 昭，王正一，连京瑞

回顾性分析2010年6月—2014年8月笔者医院采用多枚克氏针并张力带固定治疗Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折，现报告如下。

临床资料

1一般资料本组共36例，男性22例，女性14例;年龄1.5～9.5岁，平均6.5岁；右侧16例，左侧20例；均为摔倒致伤。闭合骨折35例，开放性骨折1例；全部为伸直型，其中尺偏型25例，桡偏型11例，合并桡神经损伤1例，正中神经损伤1例，尺神经损伤1例。本组除1例开放性骨折和合并神经损伤的3例患者行急诊手术外，其余均做好术前各项检查，准备充分后，根据患肢肿胀情况，限期手术，受伤至手术时间为3h～8d。

2治疗方法上臂根部使用气囊止血带，根据患儿配合程度采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉。平卧位，患肢置于体侧或胸前。取肘关节外侧纵行切口，自肱骨外上髁向近端沿肱骨外上髁嵴延伸，长3～5cm，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，沿肱三头肌与肱桡肌、桡侧腕长伸肌之间隙进入，达骨折端,显露骨折部位，清理骨折端之间卷入的骨膜、血凝块、机化的组织、软骨痂。剥离远近骨折端前、后、外少量骨膜，可以显露骨折端的前、后、外侧，在屈肘约50°位，前臂中立位沿前臂纵轴牵引，助手握肱骨近端做对抗牵引，在持续牵引下，克服重叠畸形，先矫正尺侧或桡侧移位，后纠正前后移位，直视下复位，术者用左手持外侧、前侧、后侧骨折部，使之平整并纠正前倾角。让助手扶前臂保持复位，根据患儿肱骨粗细选用直径1.5～2.0mm克氏针，首先从肱骨外上髁部位进针，通过骨折线从骨折近端内侧骨皮质穿出，然后在第1根针近侧外上髁近部与第1根针平行或交叉再打入1根克氏针，从近端内侧骨皮质穿出。第3根克氏针从骨折近端外后侧骨皮质进针，从内上髁或髁前出针，出针时要小心，穿透骨皮质即停，方向尽量靠内上髁前侧，因尺神经沟在内上髁后外侧(尺神经沟内有尺神经)，避免损伤尺神经。然后，用钢丝“8”字环绕于桡侧近端的1枚钢针和远端钢针中的其中1枚钢针拧紧，截断折弯后紧贴肱骨骨皮质。C型臂X线机透视检查骨折复位和克氏针的位置，对侧克氏针不能出太长，以2mm内为宜，检查复位满意后，分别折弯3根克氏针，针尾留长0.5～0.8cm。用生理盐水冲洗创口，松止血带检查无活动性出血，活动肘关节，骨折部位稳定，对位对线良好后把克氏针针尾埋于皮下，逐层缝合切口。术后使用抗生素2～3d，预防创口感染。患肢三角巾悬吊3～4周，开始主动、被动伸屈肘关节。术后6～8周摄DR片，根据骨折愈合情况取出钢针和钢丝。

3结果本组36例均获得随访，随访时间为12～36个月，平均随访时间为18个月。所有患者均获得骨性愈合，骨折愈合时间为1.5～2.5个月，平均1.8个月。3例神经损伤病例在术后1～3个月恢复正常。根据Flynn[1]评定标准：优26例，良9例，可1例。无1例出现Volkmann挛缩、医源性神经损伤及肘内翻畸形。

讨 论

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。以儿童多见，占小儿四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%[2]。在儿童全部骨折中，肱骨髁上骨折发生率仅次于前臂骨折，占儿童最常见骨折的第二位，治疗方法较多，疗效差别较大。Gartland三型儿童肱骨髁上骨折，手法复位很难达到解剖复位，而且复位后无论石膏、夹板或支具外固定，均易导致再移位，发生肘内翻、压疮、Volkmann挛缩。手术治疗可以达到解剖复位和可靠内固定。故笔者对手法复位失败，经皮克氏针不能理想固定的Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折，采用肘关节外侧切口多枚克氏针并外张力带固定治疗。

儿童肱骨髁上骨折的分型：根据损伤机制分为：(1)伸直型肱骨髁上骨折；(2)屈曲型肱骨髁上骨折。1959年，Gartland根据骨折移位程度分为3型[3]：Ⅰ型，骨折无移位，骨折线不清晰；Ⅱ型，有明显的骨折线并有远骨折段的移位，但仍可以有连续的后侧骨皮质。移位程度可以轻微也可以较大。Ⅲ型，完全移位，两骨折端之间无任何接触。

手术时机：开放性骨折及伴有神经、血管损伤或骨筋膜室综合征的患者采用急诊手术，其余患者均采用消肿、制动及对症治疗，根据患者的身体状况及软组织条件，限期进行手术。

术中注意事项：骨折端骨膜尽量少剥，复位时多利用手法复位技巧，动作要轻柔，注意肘关节前倾角和提携角，提携角保持在5～15°，或轻度外翻。用克氏针固定前要规划好进、出针点，力争1次成功，避免多次穿针。张力带固定松紧要适当，不要过紧或过松，过紧因小儿髁部骨质较薄，可能造成骨质劈裂或骨折移位，过松达不到张力带的效果。

手术切开复位多根克氏针并外张力带固定治疗的优点：(1)肱骨远端外侧柱较宽厚，内侧柱前后径较小，肱骨髁上部分前后扁平，骨质较薄，外侧进针容易，内侧进针困难，先在肱骨远端固定2根针，增加了稳定性，利于外侧向内上髁穿针。否则单靠1根钢针固定和手扶持，骨折容易移位，3根针固定能起到降低操作难度作用。(2)外侧切口损伤小，显露满意，可达到解剖复位。(3)3根克氏针固定较单纯外侧入路2根克氏针交叉固定牢固程度增加，8字钢丝张力固定带固定操作容易，因为第3根针从外侧进针，绕钢丝时操作方便，如果从内上髁进针，从骨折远侧外侧出针，针尖往往偏前或偏后，针尖不易找，不利于8字钢丝张力固定带固定。(4)张力带固定骨折端稳定效果明显优于单纯交叉克氏针固定，杨勇等[4]已通过生物力学实验证实。(5)张力带固定稳定性高，能满足术后早期主动伸屈肘关节的生物力学需要，进行早期功能锻炼，有利于肘关节功能恢复和骨折愈合。(6)外侧切口破坏了外侧软组织的连续性，而内侧软组织完整，两侧张力不平衡，使用张力带固定克服了两侧张力不平衡问题，有效预防肘内翻的发生。(7)3枚克氏针固定能使骨折端获得良好的稳定性，降低肘内翻发生率，肘内翻的发生机制与骨折端旋转、内侧倾斜重叠和复位后固定不当有关[5]。本组无1例出现肘内翻。(8)张力带固定在肘关节活动时把张应力变为骨折端的压应力，有利于骨折愈合。(9)从外侧进针，减少尺神经损伤的概率，但要注意进针方向，方向对准肱骨内上髁前内侧，要做到穿透对侧骨皮质即停，手术经验少的医师最好在C型臂X光机监视下进行。(10)术后不用石膏外固定，不影响患肢血运，避免骨筋膜室综合征和压疮、Volkmann挛缩的发生。

手术切开复位多根克氏针并外张力带固定治疗的缺点：较闭合复位穿针固定创伤大，需2次手术取出内固定物，增加了患者的痛苦。

综上所述，外侧入路手术切开复位，多根克氏针并外张力带固定治疗Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折，具有创伤小、手术操作安全、简便、固定牢固、可早期活动、并发症少、费用低等优点，特别是预防肘内翻效果良好。

[1] Flynn JC,Mathews JG,Benoit RL.Blind pinning of displaced Supracondylar fractures of the humerus in children. sixteen years/expeirence with long-term follow-up[J].J Bone joint Surg(Am),1974,56(2):263-272.

[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2014：536.

[3] 田伟，王满宜.骨折[M].2版.北京：人民卫生出版社，2013：991.

[4] 杨勇，王建华，邵斌.改良张力带钢丝治疗肱骨髁上骨折的生物力学研究及临床应用[J].中华骨科杂志，2002,22(1):33-36.

[5] 葛顺杰，陆茂德.克氏针张力带内固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007,22(7):599-600.