胸痛疑诊冠心病患者的诊断评估思路进展

阮云军,宋仕聪 综述,向定成 审校

(广州军区广州总医院 心内科，广州510010)

急性冠脉综合征是引起胸痛的主要病因，除常规监测心电图和心脏生化的动态改变，进一步的冠脉评估非常重要。多层螺旋CT技术侧重于对冠脉进行解剖学的评价,而运动心电图、负荷超声心动图和负荷核素心肌灌注显像等检查，侧重于从功能学角度对缺血进行评估。本文对胸痛疑诊冠心病患者的诊断评估过程中如何选择上述检查的研究进展进行了综述。

临床实践发现，急性冠脉综合征(ACS)是引起胸痛的主要病因，多数医生为了减少误诊、漏诊和不必要的医疗纠纷，将胸痛患者留院观察，然而只有小于30%的患者最后被诊断为ACS。尽管如此，仍有2%-8%的ACS患者因症状不典型而从急诊出院，其中16%的患者因不适当出院导致失去治疗机会而死亡[1]。因此，快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段显得尤其重要。对于ST段抬高心肌梗死(STEMI)，极高危和高危的非ST段抬高(NSTEMI)和不稳定心绞痛患者由于症状明显、心电图表现典型或心脏生化会发生显著异常改变，一般来说只要规范诊治和观察不容易被误诊和漏诊。而相对来说，缺血低危患者要么容易被过度诊疗，要么就容易被误诊和漏诊，因此对于这部分患者在严密观察了心电图和心脏生化动态变化后，进一步的冠脉评估显得非常重要，临床医生的诊断评估思路正确与否将影响着未来患者的治疗和预后。

2015 年来自爱丁堡大学的David Newby 博士在 ACC2015 年会最新临床试验专场上呈现了 SCOT-HEART 研究[2](苏格兰心脏 CT 研究)的研究结果，该研究旨在评估在可疑冠脉疾病导致心绞痛患者中，冠脉CTA (CCTA)的诊断、管理和预后价值。研究发现在标准治疗基础上增加冠脉 CTA 检查可减少新发胸痛患者进一步负荷试验的必要性，增加侵入性冠脉造影的使用，并且可能引导针对性治疗降低致命和非致命心梗风险。研究结果同步发表于 The Lancet 杂志上。该研究的公布引起广泛关注，这是否提示我们CCTA检查应该作为首选方法对可疑冠心病患者进行筛查，以减少未来发生心肌梗死的风险？而负荷试验在冠心病诊断中的地位是否受到了挑战？

随着多层螺旋CT技术的发展以及血管成像经验的积累，使无创性冠状动成像检查成为现实。大量回顾性研究表明，CCTA发现有意义血管狭窄的敏感性为91%-99%，特异性为74%-96%，与来自多中心前瞻性研究分析得出的结果相一致。此外，CCTA可清晰显示管壁厚度，局部管壁增厚，管腔的狭窄，测定斑块的位置、性质、形态、大小以及斑块与冠状动脉各分支血管的关系，并且能直观显示异常起源的冠状动脉与主动脉及其心脏各房室结构的连接关系，能准确诊断冠状动脉变异和畸形。因此高质量的CCTA的图像对胸痛疑诊为冠心病患者的筛查提供了有力的解剖学证据，且不受心绞痛的影响，适用于急性胸痛的患者的冠脉评估[3-5]。但是，尽管CCTA在冠脉评估存在这些优势，检查过程中潜在的安全隐患限制了CCTA的大范围使用。

首先CCTA检查的安全性问题涉及成像过程中的辐射剂量及需要使用碘对比剂。AHA已声明，CT的放射剂量在10 mSv即与致命性癌症风险增加相关，且放射剂量和癌症发生风险之间呈线性关系，从低于1 mSv到100 mSv之间没有一个剂量阈值，年轻和女性患者发生癌症风险更高。评估CCTA在日常工作使用中的辐射剂量试验的多中心前瞻性研究，认为其有效辐射剂量中值为12 mSv，而双源CTA和256排或以上CTA虽然提高了图像质量，但是放射剂量并没有降低，有文献报道256排CTA的放射剂量高达33 mSv。心血管MDCT扫描后致癌的高敏感群体包括3种：(1)体型较小者：体型小，受辐射器官吸收剂量的强度相对体型较大的人高；(2)年龄较轻者：青少年较中老年人在扫描后生命周期更长，发生随机效应也就更高，加之其遗传物质处于相对旺盛的分裂时期，对辐射的敏感性更高；(3)女性受试者：女性患者的乳腺较男性对辐射的敏感性高[6]。

对比剂的安全性是临床使用CCTA的另一个需要高度警惕环节，除了过敏反应，对比剂肾病发生率并不低。目前，比较公认的与对比剂肾病进展相关的危险因素包括：低血压、充血性心力衰竭、慢性肾脏疾病、糖尿病、年龄>75岁、贫血、造影剂的量[7]。而对于胸痛患者，由于病情复杂，医生往往忽视患者行CCTA检查时对比剂肾病发生的可能。此外，CCTA检查并不适合于所有胸痛患者，其中，25%的患者，包括肾功能不全，心房纤颤，快速心室率而不能使用β受体阻滞剂，造影剂过敏，甲状腺功能亢进患者将不适合行此项检查。

冠状动脉系统具有较强的储备功能,当冠脉发生狭窄或异常时，在静息状态下，心脏对氧的供需之间可保持相对平衡，常规心电图检查不易检出，运动或药物负荷时机体氧耗增加，冠脉储备能力下降，不能使冠脉血流量增加达到心脏对氧的需求，使冠脉狭窄区域出现心肌缺血。运动试验就是通过运动引起心肌缺血而能作为对心肌缺血最有用的一种诊断方法，患者在运动负荷下，观察心电图的变化，检测是否诱发出心肌缺血，从而诊断冠心病，诊断准确性约70%。其优点是简便易行，能衡量患者心肌缺血程度、阈值和储备功能的优劣，并因此为是否进一步介入干预提供了直接的证据。然而，心电图运动试验有一定的假阳性率和假阴性率，且冠状动脉约低于70%的狭窄很难早期发现，对于高龄和运动能力降低的患者无法完成检查，不适用于急性胸痛的患者等[8-10]。负荷超声心动图主要是依据负荷状态下诱发心肌缺血时表现的室壁运动异常诊断冠心病，诊断准确性约80%，但不如运动心电图简便易行，临床上并未常规应用[11]。负荷核素心肌灌注显像是通过检测负荷状态下心肌可逆性灌注缺损即心肌缺血而诊断冠心病，诊断准确性为90%，临床上是诊断稳定性冠心病最准确的无创方法，诊断价值国际公认，美国指南明确推荐负荷核素心肌灌注显像作为冠状动脉造影特别是介入治疗的“把门人”，国外应用较为广泛，药物负荷与运动负荷心肌灌注显像诊断冠心病的敏感性和特异性无显著差异。但其检查价格较贵，且同位素供应不方便，有放射性，国内应用较为受限，多数只在省级以上医疗机构才常规应用[12,13]。

2015年ACC会议上同时公布了另一项PROMISE研究结果，旨在针对疑诊为冠心病的患者，比较冠脉解剖学检查(CCTA)和功能学检查方法(运动心电图、负荷超声心动图和负荷核素心肌灌注显像)对患者预后(死亡，心肌梗死和不稳定型心绞痛住院等)和接受辐射剂量的影响。结果发现随访两年两组预后无差异，但接受CCTA检查的患者接受辐射的剂量要高于另一组，研究结果发表在新英格兰杂志，提示无论功能学的检查方法和解剖学检查方法对疑诊冠心病患者进行冠脉病变筛查，对诊疗和预后影响无差异，但功能学的检查方法安全性更好,而CCTA检查在非心血管病的排除诊断方面意义更大[14]。

总体而言，CCTA和负荷试验均存在较好的敏感性、特异性和局限性，使用何种方法对疑诊冠心病患者进行筛查取决于患者的临床特征。我们根据临床经验，对可疑稳定性冠心病患者多以慢性胸痛或胸闷就诊，其基本诊断思路及评估流程如下。

1.应着重了解患者胸痛基本特点，包括发作背景和诱因、胸痛或胸闷性质及部位、是否伴向其他部位的放射痛、胸痛持续时间及缓解方式等特点，是否符合典型劳力性心绞痛的特征，具备典型特征者重点寻找发作时心电图是否有心肌缺血依据。

2.不具备典型特征、未记录到发作时心电图或发作时心电图无明显缺血依据者建议进行心脏负荷试验筛查，若能耐受运动则应首选运动心电图，不能耐受运动者可以选择影像学药物负荷试验。

3.具有(心电图或影像学)缺血依据者应进行缺血危险分层，具备以下任一特征者为缺血高危人群：①低运动量诱发的心肌缺血；②提示大面积心肌缺血的心电图或影像学证据；③缺血发作时伴有血流动力学不稳定；④合并心功能不全。缺血高危患者进行冠状动脉造影。

4.无心肌缺血依据又不能耐受心脏负荷试验者以及具有缺血依据但不具备高危特征者可进行冠脉CTA进一步筛查，冠脉CTA提示中度以上狭窄者建议冠脉造影，轻度狭窄者接受抗动脉硬化的药物治疗，无明显动脉硬化性病变者进行一级预防。

若患者以静息性胸痛或胸闷为主要表现、临床高度提示冠状动脉痉挛者，则建议参考《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》[15]推荐的诊断流程。

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[15]向定成，曾定尹，霍 勇.冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2015,23(4):181.