狼疮性脑病1例并文献复习

2018-08-15江巧梨张景凤刘树军邹洪斌

中国实验诊断学 2018年1期

江巧梨,张景凤,刘树军,许帅,邹洪斌*

(1.吉林大学第二医院肾病内科,吉林长春130041；2.长春市口腔医院)

系统性红斑狼疮(SLE)是慢性自身免疫性疾病,表现为免疫耐受功能异常,T、B、NK细胞功能障碍及细胞炎症因子异常激活,造成体内多系统多器官自身免疫反应,出现大量自身抗体和免疫复合物难以被清除[1],若累积中枢神经系统称神经精神狼疮又称狼疮性脑病(NPSLE)。狼疮性脑病的临床表现最常见的是癫痫和轻微精神异常,是患者最常见的死亡原因之一,多发生于SLE的活动期,发生于症状缓解阶段的报道较少见[2]。狼疮性脑病患者临床表现越少则预后越好,出现癫痫、颅内高压、偏头痛者临床治疗有效率亦较高[3],本例狼疮性脑病发生于症状缓解阶段,通过大剂量激素及环磷酰胺冲击治疗获得了良好的治疗效果。因此早期诊断及时有效的治疗对预后至关重要。

1 临床资料

患者女,28岁,因皮疹14天,发热7天,发现白细胞减少、贫血6天于2016-10-17就诊于我院血液科,给予对症抗过敏、消炎及激素(80 mg/日)治疗,发热症状好转,皮疹缓解不明显,化验ANA谱核糖核蛋白U1RNP抗体阳性(+++),史密斯抗体阳性(++),核小体抗体阳性(++),组蛋白抗体阳性(++),核糖体P蛋白抗体阳性(++),抗双链DNA(EIA) 283 IU/ml,抗心磷脂抗体测定 >120 U/ml,ANA筛查1∶1 000。补体 C3 42.9 mg/dL,C412.8 mg/dL。ESR 89 mm/1 h。于2016-10-20转入我科。既往：体健。查体：体温36.8℃,脉搏86次/分,呼吸19次/分,血压120/80 mmHg。一般状态可,神志清楚,对答切题,查体配合。颜面部及全身突出于皮肤表面无疼痛及痒感的皮疹。住院期间给予激素(60 mg/日)及羟氯喹(0.2 g BID)治疗,患者皮疹较前减少、颜色变浅、未再出现发热好转出院,出院后给予美卓乐(40 mg/日)及羟氯喹(0.2 gBID)口服。

2016-11-14出现抽搐1次,表现为双上肢抽搐,意识障碍,持续时间约20 min后自行缓解,当地医院头部CT未见异常,核磁共振示：左侧额叶点状异常信号,考虑脑白质病变,脑皮质萎缩。2016-11-15第二次就诊于我科。入院后查体：体温36.5℃,血压130/80 mmHg,一般状态可,神智正常,皮疹较上次入院时好转。再次查ANA谱核糖核蛋白U1RNP抗体阳性(+++),史密斯抗体阳性(+),核小体抗体阳性(+),组蛋白抗体阳性(+),核糖体P蛋白抗体阴性,抗双链DNA(EIA) <200 IU/ml,抗心磷脂抗体测定 69U/ml,ANA筛查1∶1 000。补体 C3 45.8 mg/dL,C411 mg/dL。ESR 35 mm/1h。脑电图：枕部导联示低至中波幅8-9波/秒的慢α波及活动,波形尚整,调节欠佳。入院3天未再出现抽搐,出院后继续口服药物治疗。

2016-11-22患者因再次出现抽搐就诊于我院。入院前当天早晨6:00抽搐1次,持续时间约10 min,发作时意识不清,双眼上翻,伴四肢强直,尿便失禁。入院后查体：体温：36.5℃,脉搏：80次/分,呼吸：19次/分,血压：110/70 mmHg。神志清楚,对答尚切题,查体配合。双眼瞳孔等大等圆,对光反射正常,眼球运动各方向不受限,视野检查正常。听力正常,鼻无出血,各鼻窦区无压痛,神经系统检查未见异常。入院后9:00再次发作1次,抽搐后朦胧状态,并逐渐出现智力、认知力、记忆力减退,对答不切题。神经系统检查未见异常。实验室检查：ESR 87 mm/1 h,ANA谱核糖核蛋白U1RNP抗体阳性(+++),史密斯抗体阳性(+),核小体抗体阳性(+),组蛋白抗体阳性(+),核糖体P蛋白抗体阴性,抗双链DNA(EIA) <200 IU/ml,抗心磷脂抗体测定 <12 U/ml,ANA筛查1∶1 000。补体 C3 54.9 mg/dL,C414.4 mg/d。脑电图：α波形态欠整,调节差,可见大量α波解体,α控制欠完全,异常脑电图。头部MRI弥散成像可见右侧脑沟回较左侧信号高。考虑：系统性红斑狼疮、狼疮性脑病、继发性癫痫。治疗经过：给予苯巴比妥(0.1 g Q12H)、卡马西平(0.1g BID)控制抽搐治疗,同时给予激素冲击(1 g×3天)、人免疫球蛋白(20 g×3天)；第1次激素冲击治疗后给予环磷酰胺冲击(1 g×1天),第5天再次给予激素(1 g×3天),未激素冲击治疗时激素(60 mg/日)静点。患者入院后共出现抽搐2次,自入院第3天后未再出现抽搐,住院期间患者智力、认知力、记忆力较前好转,此次患者住院22天,好转出院。

患者出院后继续口服药物及定期激素及环磷酰胺冲击治疗,随访中(2017-08-01)血常规、补体、免疫球蛋白、血沉均正常,智力、认知力、记忆力恢复。

2 讨论

目前狼疮性脑病尚无统一的诊断标准,脑脊液检查、脑电图、影像学等亦无特异性,SLE患者出现神经精神系统症状,排除继发性颅内病变、精神病等可诊断为NPSLE,早期诊断及时有效的治疗,可改善预后,降低死亡率。

对于病情严重的狼疮性脑病患者不应因担心激素不良反应而延误治疗[4],应及时给予激素及免疫抑制剂冲击治疗,阻止病情进展,挽救患者生命。本例SLE患者发病较快,从出现狼疮皮肤损害到严重中枢神经系统症状不到2月,病情进展迅速,入住我科后及时给予大剂量激素及环磷酰胺冲击治疗。同时给予人免疫球蛋白,诱导靶细胞凋亡、中和致病抗体、抑制B细胞增殖分化、减少抗体产生；苯巴比妥及卡马西平抗抽搐等对症治疗,才使患者病情得到控制。体内难以清除的抗体及免疫复合物可致中枢神经系统内皮细胞损伤,同时由于抗磷脂抗体的存在,血栓倾向等导致脑静脉系统血栓形成[5],导致癫痫发作、头痛、意识障碍等脑病相关症状的发生。目前大剂量糖皮质激素及环磷酰胺仍是NPSLE患者的主要治疗手段。

狼疮性脑病的治疗是基于SLE的治疗,除基础激素和免疫抑制剂外,还可给予①高压氧治疗：高压氧治疗能降低颅内压、增加脑组织血氧供给、建立有效的侧支循环,改善脑组织代谢,缓解脑组织异常放电,促进脑电活动恢复,减轻精神症状[6]。②血浆置换：能快速清除与发病机制有关的自身免疫抗体、免疫复合物、各种致病炎症因子,阻断血浆中各种有害成分对神经系统的损害[7],但并不是根治的方法,不能减少免疫原性物质的产生,只能暂时缓解症状,延缓疾病进展。③免疫吸附：是将DNA固定在载体上制成吸附柱,根据抗原-抗体作用特异性清除抗-DNA抗体及免疫球蛋白,免疫吸附联合激素可迅速控制活动性狼疮,是治疗重症SLE的一种新技术、新疗法[8]。④生物制剂：如抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸(NAC),SLE的发病与器官损害与氧化应激失衡有关,NAC能够改善SLE导致的氧化应激状态,减轻狼疮的病情活动及组织器官损害[9]；利妥昔单抗,是特异性针对B淋巴细胞表面CD20抗原的人鼠嵌合单克隆抗体,可作用于B细胞膜表面糖蛋白CD20,介导细胞溶解效应,定向清除B细胞[10,11]。⑤低剂量的IL-2：最新研究低剂量的IL-2可内源性的抑制狼疮患者体内过度活跃的免疫反应,减少自身抗体对脏器组织的攻击,通过多种免疫机制下调过度活跃的免疫系统[12]。⑥另外还有干细胞移植,显微手术治疗癫痫等。虽然目前联合激素及免疫抑制剂治疗狼疮的方法多样,但大多缺乏大规模临床试验验证,仍处于进一步探索中。

NPSLE的治疗仍是目前的难题,需继续总结临床治疗过程中的经验,希望本例发生于症状缓解阶段狼疮性脑病患者的治疗能为今后狼疮性脑病的治疗提供指导意义,降低狼疮脑病的死亡率。

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