走近神奇的“长皮膏”，体验中医外科的博大精深（续）——上海第九人民医院长皮膏科蒉纲主任专访

采访整理/臻熙 编辑/公子

蒉纲

上海第九人民医院长皮膏科主任，副主任医师，硕士研究生导师，顾氏外科第五代传人。全国第四批名老中医药专家继承人，获国家中医药管理局优秀老中医药专家继承人表彰。师承唐汉钧教授。擅长皮肤疮疡、周围血管病、乳腺病、甲状腺病治疗，尤其在慢性伤口治疗方面具备丰富经验，兼任上海中医药学会外科分会副主任委员、中华中医药学会外科分会委员、中华中医药学会外治分会委员、中国中西医结合学会周围血管病专业委员会创面修复学组委员等。作为负责人及主要承担者，主持参与科技部、国家中医药管理局等各级科研课题11 项；发表论文54 篇；参与编写教材2 部，主编专著2部，主译专著3部，参编专著5 部。

■ 慢性伤口愈合的决定因素

《科学生活》：对于溃疡等慢性伤口，为什么有些患者很快就治愈了，而有些患者却经久不愈，原因何在？

蒉纲主任：溃疡愈合的程度与患者身体的整体状况密切相关。明清两代的医家对此早有共识，顾筱岩先生曾说过，“疮疡形之于外，病源必根于内”，溃疡只是疾病的外在表现，其病因在身体里面。所以，顾筱岩先生的治病理念是疮疡“贵乎早治，以消为贵”。就是说治疗溃疡要尽早，让它消掉，而不要发出来，才是最好的。这其中也体现了中医治未病的思想。同时，顾筱岩先生还认为“诸疮全赖脾土，气血是化毒之本”。治疗溃疡一定要重视脾胃的调理，我们知道脾胃是气血生化之源，尤其是年纪大的人，如果是气血衰败的话，去掉坏死组织的过程就会很慢。

在我们长皮膏科的门诊患者中，有50%的人是看褥疮的。很多患者不能自己过来，都是家属拍好照片或者视频过来看病。家属经常问的一个问题就是褥疮能不能治好。这个问题很复杂，我会告诉他们能否痊愈跟三个因素相关。

首先，全身因素占50% 。患者的全身情况如何、营养状况怎么样、是否贫血、是否有低蛋白血症、是否有电解质紊乱、血糖高不高……如果这些因素都能明确，那么可以得到四十多分。其次，护理占20% 。如果能做到勤翻身，大小便清理得及时、干净，护理到位，这样可以拿到十七八分。最后，治疗占30% 。我们会制订一个周全的治疗方案，教会患者如何用药，争取拿到满分。把三项得分加起来，如果得八九十分，这样康复就有保证。

可见，体质因素、全身因素在慢性伤口的恢复中所占的比重很大，只有很少一部分原因是外界因素。比如手术后的伤口不愈合，虽然和全身因素有些关系，但关系不大，更多的是外界因素，比如线头吸收不好等。现在手术已经不需要拆线了，正常情况下，线头在身体里面会被吸收掉。如果线头被吸收得不好，身体出现排斥反应，那么伤口就不容易愈合，这时候把线头拿出来，涂好药膏，伤口就长好了。有些骨折患者需要手术装钢板，如果对钢板有排异，伤口就不容易长好，这时把钢板拆掉，伤口很快就长好了。这些都是外界机械因素，与全身因素有关，但关系不是特别密切。

所以对于慢性伤口的患者，我们都很重视身体的调节。我一般都会给他们开一些中药，包括那些不方便自己过来看病的老年人，我会给他们开个方子，控制好药量。一方面是帮他们改善营养，另一方面，有些中药还可以起到调节血糖的作用。对于慢性伤口来说，特别忌讳血糖的波动。一般来说，血糖稍微高一点，但是比较稳定，倒还好，就怕血糖忽高忽低，特别不利于伤口的恢复，还容易出现反复。

血糖对皮肤修复是有影响的。血糖高低波动对肌肉中毛细血管的生长有抑制作用，会使血管发生炎症。如果伤口是缺掉一块肉的话，需要有新生毛细血管的参与，肌肉才能成活。我们通过测定患者血管生长因子水平的高低，来预测肌肉、血管的生长状况。临床上，如果是伤口一碰就出血，说明是比较新鲜的伤口；反之，如果伤口触碰了也不出血，说明还有腐肉存在，就不是新鲜的伤口。同时，我们需要根据伤口的颜色来判断伤口的类型，这也是为什么不能亲自过来就诊的患者需要家属拍照片和视频的原因。临床上，根据伤口的颜色做分期，一般是分以下几类：黑色，最不好，说明皮肤已经坏死了；黄色，说明有腐肉和炎症；红色，说明伤口是新鲜的；粉红色，最好，说明伤口马上要长肉了；绿色，说明伤口有感染，可能是绿脓杆菌感染。所以，家属拍照也很重要，要尽量使照片清晰、颜色保真。

慢性伤口的愈合需要经历三个典型的阶段：祛腐、生肌、长皮。伤口颜色对应着不同的治疗阶段，比如黑色、黄色属于祛腐阶段。不同阶段使用的药膏可能不同，同一种药膏使用的方法也可能不同，涂得薄厚也有不同。在祛腐的阶段，药膏要涂得厚一些，药膏同腐肉接触以后，药膏中的重金属成分会将坏死的组织液化变成脓，就是使腐肉化脓，并与正常的组织有一个松动、脱离的过程。所以，这个阶段药膏就要涂得厚一点。等到后期，伤口要长皮的时候，药膏就要涂得薄一点，不能太厚，太厚会使伤口周围太过潮湿，不利于新肉的生长。

同时，换药的频率也不同。早期伤口比较湿，需要一天换一次药，甚至一天换两次药，因为脓水存在的时间过长，可能会浸泡到周围好的组织。等到后期，伤口要长肉、要收口了，换药就不用那么频繁了，只要伤口不是很湿，两到三天换一次药就行，这样对伤口的影响反而小，更有利于皮肉的生长。

《科学生活》：有些很深的伤口，骨头可能都会裸露在外面，这个骨头还能保住吗？

蒉纲主任：裸露在外面的这层骨头已经是死骨了，没有保存的价值了。对于慢性伤口，骨头一直裸露在外面，或者包裹骨头周围的肉已经坏死了，那么这层骨头没有肌肉的保护和血液的滋养，就会坏死。骨头缺血坏死以后，旁边的肉也没法往上长，反而影响皮肉的生长。

当我们用了药以后，表面这层死骨与好的骨头就会有分开的趋势，然后用机械的方法，比如拿血管钳等撬一下，死骨就掉下来了，直到露出带血的骨头，这个骨头才是新鲜的、活的骨头。裸露出新鲜的骨头后，旁边的皮肉就会很快生长进而包裹住骨头。对于新鲜的伤口，用了这个长皮药膏以后，皮肉就会生长得很快，越是新鲜的伤口，用药膏后愈合的速度越快。

其实，长皮膏对于急性外伤的疗效也很好。在我刚工作的时候，到我们医院来看手外伤的患者还很多。那是改革开放初期，小工厂比较多，防护措施不是很好，经常有工伤发生。那个时候，通过手术治疗这种外伤的情况也不是很多，很多患者由于经济条件的限制，更倾向于保守治疗。记得直到2003年左右，我们一个上午的门诊总共要看四五十个手指头外伤，所以，我们每天来到诊室的第一件事，就是先把这一天会用到的包扎手指的纱布裁好。用纱布包扎比胶带实用，一个是透气，另一个是在给患者换药的时候不至于弄痛患者。还有一个重要的原因，就是可以通过纱布加压来控制皮肉的生长，避免肉芽长得太高，起到给手指塑形的作用——圆形还是半圆形的、尖的还是圆的，都可以通过医生的巧手来控制。伴随着劳动保护意识增强和智能机器的推广，现在手外伤的患者少了很多，一个月碰到一两个已经不得了了。

之前我们处理手外伤时也很少缝线，很多急性伤口，不需要缝线就可以长好。一般裂开的伤口，做好清创，用好药膏，包扎好，都能长得很好，这个方法既简单又实用，花费还少。只是我们现在没有急诊，只看门诊，知道的患者越来越少了，很可惜。所以，我们现在大部分患者是来看慢性伤口：褥疮、糖尿病足、下肢溃疡占很大比例。

■ 中医外科治疗糖尿病足有优势

《科学生活》：我们知道糖尿病足（以下简称“糖足”），到后期需要截肢，这对患者来说是巨大的痛苦，足部的功能受到了很大影响，生活质量也大打折扣。我们长皮膏科是如何治疗糖足的呢？和西医比，它有哪些优势呢？

蒉纲主任：中医和西医看糖足，还是有一些差异。表现在中医的保肢率比西医有优势。

西医对于糖足截肢的原则是：堵在什么地方，上升一个平台截肢。比如说，小腿堵住了，手术不只是截掉小腿，而是要再上升一个平台，就是在膝关节上面截肢。这是因为如果单单在坏死的地方截肢，下面的血管还会烂上去，上面的组织还是会烂掉，等于手术没有做彻底，这违反了西医手术的原则。

我们中医处理糖足截肢的原则是根据伤口的情况有针对性地进行治疗。对于坏死性的糖足，处理方法是，坏在什么地方，就把附近的坏死组织拿掉。比如说，一个脚趾头的前面发黑坏死了，可能此时整个脚面的小动脉血管都堵住了，通过做血管造影和超声，可以明确下肢动脉堵塞的情况。我们中医的处置方法是，先用药膏敷在坏死的脚趾上，使坏死的组织变软并逐渐与正常的组织脱离，然后只需要把脚趾坏死部位和上面挨着的一个关节截掉即可，这样对整个脚的功能影响很小，对患者的生活质量没有造成很大的影响。当然，这也要看具体情况，因人而异。

生活质量如何，具体要看患者脚的疼痛情况，有些患者可能把坏死组织截掉以后还是感觉很痛。患者往往同时存在下肢动脉闭塞症的问题，就是既有下肢动脉堵塞还有糖足，这样的患者生活质量很差，一个是表现在有伤口，常常是脓水淋漓；另外一个就是疼痛很厉害，直接影响睡眠。疼痛是因为动脉血管堵住了，血管供血不足，需要使用疏通血管的药，使动脉通畅。一般来说，西医血管外科的治疗方法是在下肢动脉里放上支架，把血管撑开。但这也不能保证100%通畅，有些患者放好支架后血管暂时改善了，过个半年、一年时间，血管又堵住了。我们中医对待这种情况的患者，是采用保守治疗，用中药调理。一个目的是要温通血脉，因为这样的患者腿脚都是冰凉的，单单温通血脉还不够，往往这样的患者血管壁都有炎症，光用活血的药，疼痛反而会加重。所以，同时还要用一些清热解毒的药来抑制血管壁的炎症。所以，在中医的治疗过程中，“温”和“凉”的药物同时使用，比如附子、桂枝是温的药，蒲公英、白花蛇舌草是凉的药，这个外行看来是很矛盾的，会觉得这样药效不是抵消了吗？实际上，这就是中医寒温并用的方法，这种方法本身就是矛盾的对立统一。

一般来讲，通过内服、外敷的方法治疗糖足，在去掉发黑、坏死的组织后，剩下的部分几乎都可以得到保存，所以说，我们中医治疗糖足在保肢率上有优势。而治疗所需的时间也是因人而异、因病而异，要看堵的情况，依存性好的患者，好得就快些。这是我们中医在治疗糖足上的一个独特的优势。

《科学生活》：对于糖足的患者，如何做到尽量少截肢，不截肢，请您给患者朋友们一些指导。

蒉纲主任：糖足的患者平时就要做好预防工作。现在存在的一个大问题是，有些患者平时不知道自己患了糖尿病，是在脚烂了以后去医院看，才知道自己是糖尿病。我们知道，糖尿病患者感觉是比较迟钝的，因为糖尿病会发生周围神经病变。比如说，糖尿病患者的鞋里面有个硬物，正常人会及时把异物拿掉，但是糖尿病患者感觉不到，这样就更容易把脚磨破。再者，糖尿病患者对冷暖感觉不敏感，在泡脚的时候，明明很热的水，他们感觉不到，所以更容易烫伤。因此建议糖尿病患者洗脚要用偏冷一点的水，以防烫伤。

我这边有个患者，他倒是知道自己患了糖尿病，但是血糖一直控制不好，一吃降糖药，就变成低血糖了，很容易昏倒，所以他就没有认真去看。就在年前，他洗脚的时候不小心把脚烫伤了，从踝关节到脚背一长条都烫伤了，一直不好。他到我们这边来看，一直到四月初才彻底治好。我们的治疗方法，一个是口服中药，一个是外用药。他每周都要来清创，需要把上面的腐肉都刮掉，刮到出血，伤口新鲜了才会长好。

所以建议糖尿病患者，穿袜子要宽松一点，不能太紧，鞋子也要合适，还要经常检查鞋子里面是否有异物。还有些糖尿病患者喜欢修脚，一不小心修出个甲沟炎，然后伤口一直不好，特别是老年人要当心。还有一些老年女性患者，脚部有踇外翻，经常磨，皮肤容易磨破，磨破之后关节囊就露出来了，这样的伤口长起来很慢，没有半年，伤口长不好。

这里提醒大家，脚这个部位很特殊，骨头多，肉少，皮包骨头的地方很多，如果一不小心把皮磨破了，骨头很容易露出来，还特别不容易长好。还有些患者，脚趾前面的肉坏死了，露出一个洞，用镊子一探，就能触摸到趾骨，这种情况也很严重的。所以糖尿病患者，预防特别重要，防重于治，要注意筛查。中医讲究治未病，糖尿病患者要知道自己是高危人群，各个方面都要注意。当然了，如果出了问题也不要慌，但是要到正规医院治疗，不要相信一些小广告、路边摊。

糖尿病患者的伤口和正常人不一样，这样的伤口宁可干一点，不要太湿，因为潮湿，伤口容易蔓延，脓水会乱流，伤口会扩大，伤口上脓多了以后，皮肤容易受浸渍。本来脚趾这个地方就是皮包骨头，肉很少，被脓液泡得时间长，肉都泡没了，骨头就露出来了。这个伤口就特别不容易长好，而且还很容易感染，局部感染还会引起全身的感染。所以对于这样的伤口，要尽量保持伤口的干燥，以免感染。保持干燥就要避免自行涂一些药膏，现在很多人喜欢涂一些自己买的烫伤药膏、绿药膏等，涂在伤口上面太湿润，反而不好。

对于还没有发黑的伤口，要及时就诊。在我们这边，一般来说，经过正规治疗，都可以看好，也就是说不会发展到发黑、坏死的程度，也就免于截肢。缺血性的糖足患者，慢性伤口的特点是容易发黑、坏死，容易露骨头、露关节。所以在伤口在还没有露太多骨头和关节的时候要尽快来看，尽快控制好伤口，这样才更容易长肉，痊愈的可能性才会更大。不要等到露出很多骨头，整个关节都暴露在外面了，这样的伤口长起来就很困难了。

我们在处理糖足的伤口时，在涂了药膏以后，还会给患者做一个支架——用硬板纸做个纸夹板，把脚趾托起来，避免关节弯曲，因为一旦关节弯曲，骨头就露在外面，伤口就很难愈合。这样撑起来以后，两边的肉就靠拢了，有利于伤口的愈合。有些患者脚趾的肌腱都烂断掉了，脚趾垂下来，没法伸直。用支架撑好后，包扎好，等皮肉长好了，虽然肌腱断了，功能是强直一点，好在脚的灵活性不高，功能影响不大，只要伤口长好就没问题了。

可见，中医治疗糖足是有很多优势的，但大众的知晓率低，大家都不大知道中医看糖足可以保存更多的肢体，仅仅去西医看，截肢就太可惜了。所以，我们现在不光看门诊，也做一些科普，做一些社区联动，特别是针对一些褥疮的患者。

如今，上海老龄化程度越来越高，我们的养老模式大都选择居家养老，家属负担也很重，一方面，没有这方面的护理知识；另一方面，老人在家里面护理也不方便。对此，我们专门写了护理褥疮的书，希望大家能够提高操作技能。同时，与社区医院做联动，帮助社区医院建立慢性伤口门诊，帮他们培养医生，并经常去社区宣教。

虽说做中医不会带来多少的经济效益，但是，做中医可以带来巨大的社会效益，让老百姓少花钱、易看病、看好病，这是中医带给我们国民的福利。

■ 以内养外治疗皮肤病

《科学生活》：除了长皮膏，中医外科还有哪些神奇的药膏？

蒉纲主任：现在，很多医院都会自己调配一些药膏，效果好、价格低，患者都非常欢迎。我们中医享受一些保护政策，叫临时调配，医生可以根据患者的需要，打制药粉，调配一些中药外敷。所以，我们这边除了长皮膏之外，还有一些传统制剂，比如说金黄膏，这是根据古方如意金黄散调制而成的。如意金黄散是一种清热解毒的药膏，在皮肤没有破溃的情况下，发生炎症、肿起来时使用，效果非常好。比如说丹毒，很多患者通过敷这个药膏就治好了，不需要静脉注射了，尤其适合老年人的淋巴水肿。

另外，我们用冲和膏外敷，治疗甲状腺结节，会使结节缩小，这也是一些老中医传下来的秘方。

《科学生活》：听说您这边对痤疮、色斑这类皮肤病的治疗也有独到的见解，请您简单介绍一下。

蒉纲主任：中医看皮肤病的方法，一个是中药内服，同时配合中药外洗。比如我们治疗痤疮，在口服中药的同时，配合中药外敷、外洗，会获得很好的效果。

就拿痤疮来说，不同的年龄段，痤疮的原因不同，中医辨证认为导致痤疮的“火”在不同年龄段表现也不同。处于青春期的年轻人，导致痤疮的原因往往是以肺火为主；二三十岁的年轻人患痤疮，不单是肺火还有脾胃的火，往往和饮食关系更为密切；年纪再大些的，三十几岁的女性，属于迟发性痤疮，这往往和妇科疾病有关系，经常是痤疮和色斑同时出现，这是因为下焦湿热上蒸到头面部而形成了痤疮，这个阶段的女性，很多都是因为有妇科炎症才导致的面部问题，如果光去美容院肯定是治标不治本。

我们治疗是以中药内调为主，通过调理身体机能，同时适当配合外敷的药，在治疗皮肤的同时更重要的是调节了女性的内在身体平衡。往往经过我们的治疗后，女性的皮肤变得更加有光泽，更加红润，这种以内养外的方法才更有效果。

对于色斑的治疗，很多女性在服用中药以后，大概两三个月经期，色斑就会散开来，慢慢变淡最后消失。中医称这类色斑叫做肝斑，它往往和肝肾失调有关，用现在的话说是抗氧化能力下降了。中医认为是肝血不足、肝肾不足，所以经过中药调理肝肾，色斑就自然消退了。