梨状窝癌侵犯梨状窝尖及下咽部环后段的MRI表现及临床意义

黄勇华，刘海燕，王勇，白皓，连醒华，王鹤翔

1.濮阳市油田总医院放射科，河南濮阳 457001；2.青岛大学医学院附属医院放射科，山东青岛 266003；

梨状窝癌发病部位隐匿，易向四周侵犯，预后不佳，术前评估对于手术方式的选择尤为重要。下咽部环后段（以下简称“环后段”）是咽部和食管的交界区，病灶累及该部位直接关系到治疗方式的选择。既往有学者针对梨状窝癌向四周侵犯进行临床及病理学研究[1]；但对向下侵犯梨状窝尖及环后段的影像学表现鲜有报道。本研究拟观察梨状窝癌侵犯梨状窝尖及环后段的 MRI表现，为早期发现梨状窝癌侵犯提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年1月-2016年8月在濮阳市油田总医院行MRI检查的22例梨状窝癌侵犯梨状窝尖及环后段患者的临床资料。患者年龄43～78岁，中位年龄55岁；男19例，女3例。根据国际抗癌联盟2002分期标准，其中II期1例，III期11例，IV期10例。病理类型均为鳞状细胞癌，其中高分化5例，中分化鳞癌10例，低分化鳞癌7例；内侧壁癌6例，外侧壁癌4例，混合型12例（其中8例患者接受增强检查）。临床症状主要包括声音嘶哑、咽部疼痛、不适等。

1.2 仪器与方法 使用Siemens Trio 3.0T超导MR仪，头颈部联合线圈。患者取仰卧位，下颌上抬，平静呼吸，扫描时尽量不做吞咽动作。平扫序列：TSE T1WI（TR 400～700 ms，TE 12～25 ms）横轴位和矢状位，TSE T2WI（TR 2000～3500 ms，TE 80～100 ms）横轴位，TSE FS T2WI（TR 4500～5000 ms，TE 60～105 ms）横轴位及冠状位，层厚3～4 mm，层间距1 mm，视野24 cm×24 cm，采集次数2～4；增强扫描包括横轴位、冠状位及矢状位TSE FS T1WI（TR 900～1000 ms，TE 20～30 ms）。扫描范围包括舌骨大角平面至环状软骨下缘平面，扫描基线与喉室平行。

1.3 图像分析 由 2名影像学专业主治医师分别观察所有患者梨状窝尖的累及情况，以及环后段黏膜层及黏膜下脂肪层、肌层、下咽腔的侵犯情况，意见不同时协商取得一致。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件。2名医师对梨状窝尖及环后段受到侵犯的结果行 Kappa一致性检验，Kappa值≥0.75表示一致性较好，0.40

2 结果

2.1 梨状窝癌侵犯梨状窝尖及环后段的表现 一致性检验结果表明，2名医师判断的一致性较好（Kappa值>0.75）。肿瘤侵犯时表现为肌层形态改变、受推压或移位，并呈长T2信号，两侧梨状窝尖不对称或病变侧正常结构消失，黏膜层破坏显示为正常线样长T2信号减低或缺失，均在压脂T2WI上比较明显。黏膜下脂肪层的破坏表现为在 T1WI上黏膜层下方正常的短T1信号消失。侵犯下咽腔表现为在T1WI及T2WI上信号均增强。软组织肿块显示为等T1稍长T2信号，增强扫描后明显强化，见图1、2。本组22例患者均侵犯前壁或后壁的黏膜层及黏膜下脂肪层，均可见软组织肿块，其中16例病变所在区域下咽腔消失。22例梨状窝癌均侵犯梨状窝尖，并可见软组织肿块。

2.2 不同类型梨状窝癌侵犯部位差异 在侵犯环后段的6例内侧壁癌患者中，均存在前壁和侧壁侵犯，3例存在后壁侵犯；4例外侧壁癌患者均存在后壁和侧壁侵犯，1例前壁侵犯；混合型12例均侵犯前、后壁及侧壁。3种类型的梨状窝癌对前壁和后壁的侵犯差异有统计学意义（P<0.05）。

图1 男，62岁，右侧混合型梨状窝癌。横轴位T2WI及FS T2WI示肿瘤侵犯梨状窝尖及环后段，环后段右侧部软组织肿块呈稍长T2信号（箭），前壁、后壁及侧壁受侵犯，并向前侵入右侧喉旁间隙（箭头，A、B）；横轴位FS T1WI增强示环后段右侧部软组织肿块不均匀强化（箭），右侧喉旁间隙病变强化（箭头，C）；冠状位FS T1WI增强示右侧梨状窝癌不均匀强化，向下侵犯梨状窝尖及环后段（箭），左侧梨状窝尖显示清晰（箭头，D）；病理显示为中分化鳞状细胞癌（HE，×100，E）

图2 男，59岁，左侧外侧型梨状窝癌。横轴位FS T2WI示环杓关节平面环后段左侧部及梨状窝尖侵犯，肿块呈略长 T2信号，越过中线向右侧侵犯（箭），右侧梨状窝尖显示清晰（箭头，A）；横轴位T1WI示环杓关节平面环后段左侧及梨状窝尖侵犯，肿块呈等T1信号（箭），前壁和后壁的黏膜下脂肪层信号消失，右侧的前壁和后壁的黏膜下脂肪层呈短T1信号（箭头，B）

3 讨论

下咽部环后段位于咽-食管交接区，为功能上的整体[2-9]。梨状窝癌向下生长侵犯环后段时，破坏相应区域的黏膜层、黏膜下脂肪层及肌层，并可见软组织肿块。本组22例患者均为阳性表现，可作为肿瘤侵犯环后段的直接征象。其中16例病变侧的下咽腔消失，推测为软组织肿块破坏了下咽腔的结构，进而成为肿瘤侵犯的间接征象。

梨状窝毗邻喉及会厌，容易向下生长侵犯环后段，并可经环后段侵犯喉内结构，从而给手术带来困难。梨状窝内侧壁为杓状会厌襞的一部分，内侧型癌可沿杓状会厌襞向下侵犯环后段前壁及杓周，继而侵犯喉内结构，并可沿前壁黏膜向对侧侵犯，侵犯环后段的几率较大。外侧型癌一般较少侵犯环后段，但其向后下生长可沿侧壁及后壁侵犯梨状窝尖及环后段的后壁。混合型癌既可以向内下侵犯环后段前壁，又可以向后下生长侵犯后壁，在3种类型中占有明显的优势，推测因其发生率高于其他2种类型，但有待大样本观察。有学者对梨状窝癌进行病理学研究，认为混合型癌更为多见，单纯局限于内侧壁或外侧壁者少见，侵犯环后段者更多见于混合型[9]。另有研究认为，梨状窝癌沿环后段前壁向对侧侵犯是保留喉功能手术的禁忌证[1,10]。因此术前判断受侵犯情况具有重要意义。

本组患者中，不同类型的梨状窝癌侵犯前壁和后壁的差异有统计学意义，表明内侧壁癌更易侵犯环后段前壁，外侧壁癌更容易侵犯环后段后壁；而混合型癌由于范围较广，对于前壁及后壁均易于侵犯。

梨状窝尖为梨状窝向下达环状软骨上部平面的部分。既往研究对梨状窝尖受累后能否行喉功能保留手术存在争议[1,11-13]。因此，术前明确梨状窝尖受累情况对于手术具有重要意义。有学者将梨状窝在甲状软骨后缘中下1/3的部分定义为梨状窝尖。其外壁为甲状软骨中下1/3的内侧，内壁为环状软骨上部层面的外侧，并认为环杓关节最大层面为位于甲状软骨中下1/3的平面，故将此平面定为梨状窝尖的上缘[1,11]。为便于观察，本研究也将环杓关节最大面定为梨状窝尖的上界。本研究中的环后段包含梨状窝尖，为便于理解梨状窝尖与环后段的关系，故将梨状窝尖与其共同统计。

环后段的侧壁为前壁和后壁相移行的部分，与梨状窝尖的位置有部分重合。梨状窝尖包含了一部分环状软骨外后壁（环后段前壁的一部分），侧壁包括了梨状窝尖的外侧壁，因此这两部分既相互联系又相互独立。本组22例梨状窝癌侵犯环后段患者均侵犯了梨状窝尖和侧壁，从一定程度上说明梨状窝癌向下侵犯环后段时梨状窝尖和侧壁首先受累。既往有学者认为梨状窝癌患者若梨状窝尖未受到侵犯，则不太可能侵犯环后段前壁及后壁的黏膜及肌层；若梨状窝尖受累，则上述结构也容易受到侵犯[11]。此外，梨状窝尖是梨状窝癌向下侵犯的重要标志。梨状窝尖受到侵犯的梨状窝癌患者的手术方式仍存在争议[1,12-13]；因此，术前明确梨状窝尖的侵犯情况至关重要。

通过 MRI可及时发现黏膜下浸润生长的病变，弥补喉镜无法发现黏膜下病变的不足。有研究发现，在病理切片中共发现23例梨状窝尖受到侵犯，其中5例为黏膜下浸润生长，如仅通过喉镜观察则会导致漏诊[11]。因此术前进行MRI评估具有重要意义。

MRI多平面、多参数成像并结合增强扫描可尽早发现梨状窝癌侵犯环后段及梨状窝尖，软组织肿块以及黏膜层、黏膜下脂肪层、肌层的破坏，是肿瘤侵犯的直接征象；下咽腔及梨状窝尖正常结构消失是肿瘤侵犯的间接征象。尤其当肿瘤以黏膜下浸润的方式生长时，MRI是最有效的检查手段之一。