首选高频与常频通气治疗早产儿RDS的疗效研究

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(遂宁市中心医院儿科，四川 遂宁 629000)

早产儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)常见于新生儿期，常常需要机械通气，病情重、进展快、重症者死亡率高。一般常频作为首选通气模式，常频治疗失败后补救性高频振荡通气(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)治疗是国内常用的呼吸机选择方案[1-3],但仍存在争议。国外有主张将HFOV作为早产儿呼吸窘迫综合征首选通气模式[4-5]，尤其是对于早期早产儿及极低出生体重儿。

为了更好地评估首选HFOV与首选常频治疗早产儿RDS的疗效，本研究设计了前瞻性的随机对照试验，将常频治疗失败后补救性HFOV治疗患儿纳入首选常频治疗组，以反映首选常频与首选HFOV治疗RDS方案的疗效，现将两种呼吸机治疗方案的效果报告如下。

1资料与方法

1.1研究资料与分组

选取2014年7月至2017年7月在遂宁市中心医院新生儿重症监护(neonatal intensive care unit，NICU)住院的45例早产儿，其均符合以下条件：①胎龄为28～32周；②出生体重为1 000～1 500g；③符合新生儿RDS的诊断标准且在出生后6h内需要插管机械通气[6-7]；④全部应用肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)，且只用1次。排除标准：①合并有先天性畸形或遗传代谢性疾病者；②放弃治疗的患儿；③未用PS治疗，或治疗≥2次者。

采用随机数字表产生随机分组序列，并通过密闭信封的应用进行分组。入选的早产儿随机分为首选常频组(22例)和首选HFOV组(23例)，常频治疗失败转HFOV治疗患儿纳入首选常频组。本研究经过医院伦理委员会讨论通过，所采用的治疗方法告知患儿家属，并签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1常频机械通气失败标准

常频机械通气治疗过程中出现吸入氧浓度(inspired oxygen fraction，FiO2)≥0.6，平均气道压(mean airway pressure，MAP)>15cmH2O，持续4h或以上经皮测氧饱和度(percutaneous bloodoxygen saturation，SpO2)仍不能稳定在85%以上者为通气失败。

1.2.2机械通气方法

常频通气、HFOV均使用SLE5000型呼吸机(英国SLE公司)。

第一，常频通气使用压力控制、同步间歇指令通气模式，预设参数：FiO2为0.40～0.50，呼吸频率为40～60次/min，吸气峰压(peak inspiratory pressure，PIP)为15～20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)为4～6cmH2O，吸气时间为0.3～0.4s。随后根据血气与SpO2调节，维持血氧分压(oxygen partial pressurre，PaO2)在49～75mmHg，二氧化碳分压(carbon dioxide partial pressure，PaCO2)在34～53mmHg。低氧血症时主要提高FiO2和(或)PIP，或提高MAP。高碳酸血症时上调呼吸频率和(或)PIP。

第二，HFOV预设参数：初始高频采取最佳肺容量策略，频率为9～11Hz，MAP为8～10cmH2O，振幅为25～35cmH2O，最初FiO2设定以确保维持正常的SpO2(PaO2>48mmHg)。当FiO2>0.30，MAP每10～15min增加0.5～1.0cmH2O，直到尽可能降低FiO2，维持MAP至少12h以上，直至FiO2在0.6以下，开始降低MAP，合并气胸可酌情先降低MAP，通过调整MAP和FiO2维持PaO2在49～75mmHg，通过调整振幅维持PaCO2在34～53mmHg，(当通过振幅难以管理PaCO2时调整呼吸频率)。

第三，常频通气失败转为HFOV模式设置标准：MAP高于常频平均压2cmH2O，并发气胸设置低于常频平均压2cmH2O，并维持常频通气失败时的FiO2；其余参数的设置及管理与初始高频一致。

1.2.3监测记录指标

所有患儿均置多通道生命体征监护仪严密监护下，监测上机前与上机后2、12、24、48h血气分析，计算氧合指数、动脉/肺泡氧分压比值(arterial oxygen/alveolar oxygen ratio，a/ApO2)，按需进行床旁心脏彩超及头颅B超、胸片检查。记录两组患儿的呼吸机使用情况、氧疗时间、住院时间、早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity，ROP)等并发症及死亡率。

1.2.4观察项目的检查评估方法

对两组患儿均进行眼底检查判断是否有ROP发生，其定义参照ROP国际标准(ICROP)，按分区定位分为Ⅰ～Ⅲ区，按分期确定病变程度分为Ⅰ～Ⅴ期，并按时钟钟点描述病变范围。由熟练掌握ROP眼底检查技术的眼科医生执行眼底检查。第一次筛查时间为生后第4周或纠正胎龄32周，下一次检查时间取决于上一次检查结果。确诊支气管肺发育不良给予胸部CT检查。在出生24h内观察脑室内出血情况，出生3天予头颅B超检查，矫正胎龄40周予头颅MRI检查。

常频治疗未转HFOV治疗并成功撤机为常频治疗成功；HFOV治疗成功撤机为高频治疗成功；常频治疗失败后转HFOV治疗成功撤机为补救性高频治疗成功。

1.2.5其它治疗

入院后全部家属签署PS使用同意书后，尽早按70mg/kg给予珂立苏(生产批号：H20052128，70mg/支)，气胸患儿全部给予胸腔闭式引流，合并持续肺动脉高压给予血管扩张剂，合并肺出血给予止血，同时行抗休克及抗感染治疗等。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组患儿的基础情况

两组患儿性别、胎龄、出生体重、1min Apgar评分、机械通气起始时间、胸片Ⅲ和Ⅳ期比例及产前使用激素方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2两组患儿的氧合指数、a/ApO2、和FiO2情况

两组通气治疗前氧合指数、a/ApO2、FiO2比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；通气治疗后2h首选HFOV组的a/ApO2升高，氧合指数和FiO2均降低(均P<0.05)；治疗后12h两组的a/ApO2均升高，氧合指数和FiO2均降低，经比较差异有统计学意义(均P<0.05)；治疗后2、12、24、48h不同时间点氧合指数、FiO2首选常频组均高于首选HFOV组，a/ApO2首选常频组均低于首选HFOV组(均P<0.05)；首选HFOV组更能有效地改善患儿的氧合指数、a/ApO2和FiO2，见表2。

表1 两组患儿基本情况比较结果

表2 两组患儿治疗前及治疗后不同时间点氧合指数、a/ApO2和FiO2的比较结果

注：首选HFOV组氧合指数、a/ApO2、FiO2在2h与0h比较t值分别为5.473、4.987、8.292，首选常频组氧合指数、a/ApO2、FiO2在12h 与0h比较t值分别为5.401、4.851、7.871，均aP<0.05。

2.3两组患儿机械通气时间、氧疗时间及住院时间情况

首选HFOV组的机械通气时间、氧疗时间和住院时间均低于首选常频组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

2.4常见主要并发症、死亡率、治疗成功率及临床转归

两组常见主要并发症为视网膜病变、颅内出血、支气管肺发育不良、肺出血、气胸，经比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；首选HFOV组病死2例，其中1例为肺出血合并感染性休克、另1例为新生儿持续肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension，PPHN)，首选常频组病死5例，其中肺出血合并心力衰竭1例、支气管肺发育不良合并感染性休克2例、PPHN 1例、弥散性血管内凝血1例；两组病死率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。首选常频组常频治疗成功率为72.7%(16/22)，常频治疗失败补救性HFOV治疗成功率为66.7%(4/6)，治疗总成功率为90.9%(20/22)；首选HFOV组治疗成功率为95.7%(22/23)，首选常频组与首选HFOV组治疗成功率比较差异无统计学意义(t=0.407，P=0.608)。

组别例数(n)机械通气时间氧疗时间住院时间首选常频组227.3±2.124.2±7.230.8±7.5首选HFOV组235.0±2.317.6±7.525.4±7.2t8.3566.3215.329P<0.05<0.05<0.05

表4 两组患儿常见并发症比较结果[n(%)]

3讨论

3.1常频机械通气与高频振荡通气治疗早产儿RDS的优缺点

传统的常规机械通气(conventional mechanical ventilation，CMV)是治疗重症新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)的重要方法，但治疗有其缺陷。采用低通气压力，低浓度氧常常不宜改善患儿的通气氧合状况，若采用高通气压力易产生不同程度的气压伤[8]。若采用高浓度氧改善氧和易导致早产儿视网膜病及早产儿慢性肺疾病[9-10]等。因此，常频机械通气失败后常常采取补救性HFOV治疗。本研究中CMV治疗的成功率为72.7%，其中6例常频治疗失败的患儿改用高频治疗后有4例成功撤机，撤机成功率为66.7%，表明常频治疗失败后补救性HFOV治疗可获得一定疗效。其原因与HFOV极低潮气量，高通气频率，低吸呼压力变化的通气机理有关[11-12]。很多研究已证明其治疗早产儿RDS在达到同样通气氧和的效果下，肺泡内的压力较常频低，不易出现过度通气，同时较常频能更迅速降低吸入氧浓度。本研究中首选HFOV组同一时间段肺泡的通气氧合功能改善更明显，同时吸入氧浓度下降更迅速也证明了这点。这对于容易并发早产儿视网膜病及支气管肺发育不良的早期早产儿及极低出生体重儿更有优势。

3.2 HFOV与常频作为首选通气模式治疗早产儿RDS的并发症分析

虽然HFOV在理论上能降低早产儿视网膜病及慢性肺疾病的可能，但是在目前HFOV治疗早产儿RDS的研究中，关于HFOV治疗是否能降低早产儿视网膜病、支气管肺发育不良及是否增加患儿颅内出血等神经系统并发症仍存在争议，因此首选常频通气治疗，常频治疗失败后选择HFOV仍是国内常用的早产儿RDS呼吸机选择方案。目前有主张将HFOV作为早产儿呼吸窘迫综合征首选通气模式，研究认为首选HFOV能降低严重呼吸窘迫综合征再插管及肺表面活性物质使用率，并降低住院时间、节约成本，在降低支气管肺发育不良及死亡率并改善神经系统的长期预后方面也有作用[4-5]，但在这些研究中常频通气失败后转HFOV通气的病例资料纳入分组不详，故不能完整的代表这两种治疗方案的差异。本研究发现，首选HFOV组机械通气时间、氧疗时间、住院时间均明显缩短(均P<0.05)；早产儿视网膜病及支气管肺发育不良发生例数均低于首选常频组，但两组比较差异无统计学意义(均P>0.05)，这可能与高的吸氧浓度及高的肺泡压力以外的其他因素参与早产儿视网膜病及支气管肺发育不良的发生有关[9-10]，与本研究治疗过程中死亡的患儿可能降低了早产儿视网膜病及支气管肺发育不良的病例也有关。本研究中首选HFOV组颅内出血的发生并不高于首选常频组(P>0.05)，死亡病例数两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明HFOV作为首选通气模式与常频作为首选通气模式治疗早产儿RDS近期预后相同。

综上所述，HFOV作为首选通气模式治疗早产儿RDS可以更好地改善通气氧和，缩短病程同时并不增加早产儿视网膜病变、支气管肺发育不良及颅内出血的发生比率。本研究并未对两组患儿的远期神经系统预后进行分析比较，远期预后仍需继续随访研究。另外，本研究样本量较小，因此有必要进行大样本及多中心研究，以得到更加可信的研究结果。