右美托咪定复合舒芬太尼清醒镇静在斜视矫正手术患者中的应用

刘 瑶，张 娟

(汉中市3201医院麻醉科，陕西汉中 723000)

斜视手术的麻醉临床上多采用清醒镇静，主要用药为“咪达唑仑复合舒芬太尼”。右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，可与神经系统、心血管系统和呼吸系统的α2受体高效结合，具有镇静、镇痛及抗交感作用，无呼吸抑制。本研究旨在观察右美托咪定复合舒芬太尼清醒镇静在眼科斜视矫正手术患者中的应用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1月至2017年1月在本院行斜视矫正术患者80例，按照随机数字表法分为咪达唑仑组(A组)、右美托咪定组(B组)，每组40例。所有研究对象均为颅脑外科美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级患者，男43例，女37例，年龄15～28岁，体质量55～84 kg，身高153～181 cm。排除有胃食管反流、心血管疾病、精神疾病、智力障碍、长期服用苯二氮类药物或三环类抗抑郁药的患者。本研究获得本院医院伦理委员会批准，所有研究对象自愿参与本研究，并签署知情同意书。2组患者年龄、身高、体质量比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的一般情况的比较

1.2方法 所有患者术前禁食、禁水8 h，均无术前用药。入手术室采用Drager vista XL多功能监护仪监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)，开放上肢静脉通道。A组手术开始前5 min给予静注咪达唑仑0.025 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg静滴入壶。B组手术前15 min泵注右美托咪定负荷量1 μg/kg，然后以0.5 μg·kg-1·h-1持续泵注，手术开始前5 min给予舒芬太尼0.2 μg/kg静滴入壶，手术刺激患者有体动反应时，单次追加舒芬太尼5 μg。术毕前5 min左右停止药物输注，待呼吸、循环系统稳定后送回病房。手术区域局麻用药为0.25%利多卡因(含1∶400 000肾上腺素)。

1.3观察指标 分别记录2组患者入室后5 min时(T0)、右美托咪定负荷量输注完毕时(T1)、局部麻醉时(T2)、手术开始时(T3)、手术结束时(T4)的平均动脉压(MAP)、HR、RR、SpO2、警觉与镇静评分(改良OAA/S评分)。记录术中不良反应，包括低氧血症(SpO2<90%，持续10 s以上)、呼吸暂停(无呼吸时间>15 s)、心动过缓等,以及相应的处理措施。记录麻醉时间和各药物用量。术后询问患者对手术的记忆情况，以及以后如果接收类似手术是否愿意选择相同的麻醉方法等。

2 结 果

2.12组患者术中各时间点各项监测指标比较 与A组比较，B组在T1、T2、T3、T4时MAP、HR、OAA/S评分明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。与T0时相比，B组在T1、T2、T3、T4时HR、OAA/S评分明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术中各时间点各项监测指标比较

注：与T0时比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05

2.22组患者配合程度、并发症和术后记忆情况的比较 2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组配合程度欠佳例数较A组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。术后随访，B组23例患者对术中情况几乎没有记忆，占完成手术患者的57.5%；9例患者术中完全清醒并未入睡，占22.5%；8例患者对术中情况有间断记忆，占20.0%。A组3例患者对术中情况几乎没有记忆，占完成手术患者的7.5%；23例患者术中完全清醒并未入睡，占57.5%；14例患者对术中情况有间断记忆，占35.0%。2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。B组有92%的患者愿意再次接清醒镇静的麻醉方法。A组有48%患者愿意再次接清醒镇静的麻醉。

表3 2组患者配合程度、并发症比较(n)

注：与A组比较，*P<0.05

3 讨 论

右美托咪定临床主要用于ICU、结肠镜等患者的镇静[1]，但尚无用于斜视矫正手术的报道。右美托咪定具有抗交感作用，可减少儿茶酚胺释放，减少应激反应。有利于患者从术前应激状态向镇静状态的过渡，对合并心血管疾患的患者也十分有益[2]。但需要注意右美托咪定负荷剂量快速给予时，可直接激活血管平滑肌内的α2受体，导致血管收缩，引起一过性的血压增高，并反射性降低心率，严重时可引发窦性停搏[3]。所以，右美托咪定负荷量的输注时间不宜短于10 min。本研究中右美托咪定负荷量的输注时间为15 min，未发现一过性血压升高现象。临床上多采用“咪达唑仑复合舒芬太尼”的药物配伍实施清醒镇静。咪达唑仑虽起效快，恢复迅速，但半衰期长，易出现嗜睡和精神损害，还可抑制机体对CO2的反应，有些患者还会出现“脱抑制”和(或)定向障碍，难以在术中与术者充分配合[4]。清醒镇静的最主要风险是镇静过度导致的呼吸抑制，右美托咪定不影响机体对CO2的反应，不抑制呼吸[5]。以往研究表明，右美托咪定在血浆水平为8 ng/mL时(临床用量的5～10倍)患者仍能维持呼吸[6]。本研究证实，右美托咪定联合舒芬太尼对呼吸系统影响很小，所有患者均未出现呼吸暂停，SpO2无明显改变。清醒镇静是以局部麻醉为基础的一种麻醉方法，完善的局部麻醉直接关系到麻醉的成败。清醒镇静时不要忽视局部麻醉，而单纯增加镇痛、镇静药物的用量，这样非但达不到满意的镇静效果，反而会因为药物用量增大而增加麻醉不良反应发生的风险。术后随访，B组23例患者对术中情况几乎没有记忆，占完成手术患者的57.5%；9例患者术中完全清醒并未入睡，占22.5%；8例患者对术中情况有间断记忆，占20.0%。A组3例患者对术中情况几乎没有记忆，占完成手术患者的7.5%；23例患者术中完全清醒并未入睡，占57.5%；14例患者对术中情况有间断记忆，占35.0%。

综上所述，右美托咪定复合舒芬太尼清醒镇静是斜视矫正手术比较理想麻醉方法之一。