脂蛋白相关性磷脂酶A2对急性ST段抬高型心肌梗死的临床价值

庄建芬，王 毅，卢辉和

(南通大学第二附属医院心血管内科，江苏南通 226001)

近年来，脂蛋白相关性磷脂酶A2(Lp-PLA2)作为一项炎症标志物被研究证明与冠心病相关[1]，但其对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响，相关报道较少。本研究回顾性分析急性ST段抬高型心肌梗死的临床资料，旨在探讨Lp-PLA2水平与患者冠脉病变情况、超声心动图结果及临床预后的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年3月至2017年3月本院心血管内科收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者242例，年龄30～78岁，根据Lp-PLA2水平分为Lp-PLA2增高组(164例，>200 ng/mL)和Lp-PLA2正常组(78例，≤200 ng/mL)，所有研究对象均符合WHO的急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准，所有患者均接受标准化治疗。入组患者均排除中枢神经系统疾病、肝肾疾病、感染或传染性疾病、自身免疫性疾病、心肌病、心脏瓣膜病等。

1.2方法

1.2.1检测指标 患者入院第2天空腹采集静脉血，检测Lp-PLA2、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 、三酰甘油(TG)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肌酐、尿酸、B型钠尿肽(BNP)等指标水平。

1.2.2冠状动脉造影 所有研究对象均以Judkins法行冠状动脉造影，冠脉狭窄≥50%为有意义病变，根据病变累及左前降支、左回旋支或右冠脉的支数，分为单支病变、双支病变和三支病变，其中涉及左主干者，无论是否累及左前降支或左回旋支，均归为双支病变，若同时合并右冠脉病变则归为三支病变。分析不同冠脉病变支数组间Lp-PLA2水平。

1.2.3超声心动图检查 应用美国飞利浦公司生产的iE33心脏超声仪行超声心动图检查，患者入院后1周内完成检查，以左心室舒张末内径(LVEDd)>55 mm(男)或50 mm(女)诊断为左室扩大，以左室射血分数(LVEF)<50%诊断为左室收缩功能下降，以二尖瓣血流频谱舒张早期峰值流速(E)与舒张晚期峰值流速(A)的比值，即E/A<1诊断为左心室舒张功能下降。

1.2.4随访 以电话回访、门诊复诊或住院的方式随访患者或其家属，记录6个月内患者主要心血管事件(MACE)发生情况，包括再次心肌梗死、顽固性心绞痛、心脏性猝死、再次血运重建、恶性心律失常及急性心力衰竭等。比较2组间主要心血管不良事件的发生情况。

2 结 果

2.12组患者的基本资料 2组患者在年龄、性别比例、体质量指数、血脂、尿酸，吸烟、高血压、糖尿病例数等基线资料方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。Lp-PLA2增高组hs-CRP水平高于Lp-PLA2正常组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。Pearson相关分析显示Lp-PLA2水平与TC、LDL-C呈正相关(r=0.501,P=0.023；r=0.653,P=0.017),Lp-PLA2与HDL-C呈负相关(r=-0.436，P=0.028)，Lp-PLA2与TG、hs-CRP无相关(r=0.081,P=0.648;r=0.089,P=0.651)。

表1 2组患者的基本资料或n(%)]

组别nLp-PLA2(ng/mL)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)hs-CRP(mg/L)尿酸(μmol/L)Lp-PLA2正常组78176.31±21.344.67±1.011.04±0.213.06±1.071.64±1.0819.68±4.99350.58±51.62Lp-PLA2增高组164315.24±30.284.79±1.581.02±0.153.17±1.211.92±1.1525.86±5.87498.26±78.52P0.0000.0630.0670.0650.0840.0460.069

表2 2组患者超声心动图结果比较

2.2冠状动脉造影结果 单支病变组、双支病变组、三支病变组分别为106、74、62例，Lp-PLA2水平分别为(240.36±14.49)、(276.49±10.42)、(315.31±30.16)ng/mL,随着冠脉病变支数的增加，血Lp-PLA2水平也相应地增加，不同冠脉病变支数组间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.32组患者超声心动图检查结果比较 Lp-PLA2正常组LVEDd明显小于Lp-PLA2增高组，LVEF明显高于Lp-PLA2增高组，而E/A<1比例明显小于Lp-PLA2增高组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4随访转归 随访中，Lp-PLA2增高组所有MACE发生率均高于Lp-PLA2正常组，其中2组间顽固性心绞痛、心力衰竭及猝死发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而2组间再次心肌梗死、再次血运重建及恶性心律失常发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者MACE比较[n(%)]

3 讨 论

本研究结果显示血Lp-PLA2水平与TC、LDL-C呈正相关，而与HDL-C呈负相关，这与国外的一些研究结果相一致[2-3]。血Lp-PLA2与血脂水平密切相关，但其相关机制尚不完全清楚，笔者推测Lp-PLA2与LDL-C有显著相关可能和循环中80%的Lp-PLA2与LDL-C结合有关，而Lp-PLA2的N-糖基化程度较高，妨碍了它与HDL-C结合，这可能解释了Lp-PLA2与HDL-C呈负相关的原因。

本研究表明在急性ST段抬高型心肌梗死中，Lp-PLA2增高组冠状动脉病变更为严重，更易发生各种MACE。关于Lp-PLA2在冠状动脉粥样硬化发生、发展中的作用机制可能包括：(1)在冠状动脉易损区，Lp-PLA2催化脂蛋白和细胞膜上的甘油磷脂二位酰基酯键水解，最终形成氧化非酯化脂肪酸和溶血卵磷脂[4]，而该两种物质是较强的炎性介质，诱导单核细胞聚集至血管内皮细胞下，单核细胞在内皮下衍生为巨噬细胞，巨噬细胞吞噬氧化LDL变为泡沫细胞，泡沫细胞聚集为动脉粥样硬化性斑块；(2)Lp-PLA2反应产物代谢生成众多炎性介质，如白细胞介素、血小板源生长因子等，参与炎性反应；(3)由于Lp-PLA2对氧化脂蛋白代谢增强，冠状动脉损伤区氧化反应升高，加重了血管内皮损伤；(4)Lp-PLA2介导的炎性因子可刺激基质金属蛋白酶表达，基质金属蛋白酶能降解纤维帽的基质，使斑块变得脆弱、不稳定，继而破裂出血、血栓形成[5]。

本研究结果显示，在急性ST段抬高型心肌梗死中，Lp-PLA2正常组LVEDd及E/A<1比例明显小于Lp-PLA2增高组，而LVEF明显高于Lp-PLA2增高组。可见急性心肌梗死后Lp-PLA2增高的患者更容易发生心室重构，并发收缩功能及舒张功能下降，这与国外的一些研究结果相一致，可能机制为Lp-PLA2通过增强氧化应激、激活炎性反应，诱导心肌细胞凋亡、促进心室重构，使心功能下降[6-9]。已有研究表明Lp-PLA2是独立于冠心病之外的心功能预测因子[6]，但同临床上广泛应用的脑钠肽前体、hs-CRP等[10-11]标记物相比，其作为急性心肌梗死后心力衰竭的独立预测因子仍有待进一步研究证实。