肝脏瞬时弹性成像对慢性肝病患者营养状况的辅助诊断价值*

沙娅·衣利亚斯，艾迪拜·木合买提，王 燕△

(新疆医科大学第一附属医院：1.健康体检中心；2.腹部超声诊断室，乌鲁木齐 830001)

瞬时弹性成像是由法国Echosens公司在2002年研发的主要用于评估无创肝纤维化病理分期的成像技术，近年来已在临床上被广泛应用[1-2]。肝纤维化是多种慢性肝病的共同结局，可发展成肝硬化、肝衰竭，甚至肝细胞癌，具有较高的病死率[3-4]。由于慢性肝病可以降低肝脏的代谢功能，从而使患者发生营养不良，并影响患者的预后，而营养不良会导致体内细胞因子发生异常。虽然目前临床上关于瞬时弹性成像对慢性肝病的诊断价值已经有了广泛共识，但通过瞬时弹性成像对肝病患者营养状况及相关细胞因子进行的相关研究较为少见[5]。本研究通过对瞬时弹性成像结果与肝病患者营养状况及细胞因子的相关性进行分析，以探讨肝脏瞬时弹性成像对慢性肝病患者营养状况的辅助诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1月至2016年5月在本院健康体检中心体检后入住感染诊疗中心确诊的慢性肝病患者110例纳入肝病组。所有患者均符合《病毒性肝炎防治方案(2001年版)》中有关慢性肝病的诊断依据，其中男68例，女42例，年龄27～67岁，平均(43.23±12.65)岁，其中非硬化性慢性肝病59例，包括乙型肝炎35例、慢性丙型肝炎10例、药物性肝损伤8例、酒精性肝炎3例、脂肪性肝炎3例，各种原因引起的肝硬化51例。纳入标准：(1)肝病患者均接受肝脏活体组织病理学和FibroTouch检查；(2)意识清楚能够配合调查。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、支气管哮喘等可能引发营养不良或细胞因子发生改变的其他疾病患者；(2)体质量指数(IBM)≥28 kg/m2；(3)大量腹水的患者。另选择体检健康者90例纳入对照组，年龄30～56岁，平均(44.21±10.21)岁，男58例，女32例，营养评估结果为良好。2组年龄、性别比例等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过本院伦理委员会批准后进行，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1肝硬度测定 使用法国Echosens公司生产的肝脏瞬时弹性测定仪(FibroScan)检测肝硬度(LSM)，患者取仰卧位，右手抱住头部，充分暴露右侧肋间隙，取第7、8、9肋间的右腋前线至腋中线为探测点，连续有效测量10次，最后取中位数作为LSM表示肝脏弹性，要求四分位间距小于中位数(M)的30%，成功率≥60%，无法达到的视为检测失败。操作人员需满足在超声科工作时间大于5年，具有中级及以上职称，以减少结果误差。

1.2.2病理学检查 所有患者在超声引导下定位穿刺进行肝组织活检，取组织标本，将标本常规固定包埋后连续切片，进行HE染色和改良Goniri染色后在光学显微镜观察，肝纤维化分期(S)标准按照2002年中华肝病学会肝纤维化学组制定的《肝纤维化诊断与疗效评估共识》进行，根据肝纤维化程度由轻到重分为S0～S4。

1.2.3营养状况评定 采用客观及主观营养评定量表进行评定。(1)客观评定：使用《营养风险筛查2002版》(NRS)表格进行评定，询问既往体质量、进食及疾病史，入院收测量患者身高和体质量，计算IBM并记录于表格。NRS评分为营养状态受损评分(0～3分)、疾病严重程度评分(0～3分)及年龄评分(≥70岁者为1分，其他则为0分)3部分相加而得。营养不良风险判定标准为在住院期间只要有1次筛查总评分≥3分则视为有营养不良风险。(2)主观评定：采用营养主观整体(SGA)评估法进行，询问患者近期的体质量、饮食、消化道症状、日常活动状况及应激情况，同时测量患者的三头肌皮褶厚度及上臂肌围等指标。根据上述评价指标情况分为A、B、C 3个等级。评估标准为至少5项赋分为C级定为重度营养不良，至少5项赋分B级者可判定为轻中度营养不良，其余可以定为营养良好。

1.2.4细胞因子测定 采取酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定细胞因子，抽取空腹静脉血5 mL，2 500 r/min离心后-80 ℃冰箱保存，测定前 30 min 从冰箱中取出，放于室温下至完全溶解，同时将试剂盒从冰箱中取出放置室温下30 min。严格按说明书完成所有操作，通过Excel2007软件进行曲线拟合，通过y=(A-D)/[1+(x/C)B]+D得到标准曲线，再通过曲线方程式得到细胞因子瘦素(Leptin)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及胰岛素样生长因子1(IGF-1)的水平。

2 结 果

2.1LSM、Leptin、TNF-α及IGF-1正态性检验 对LSM、Leptin、TNF-α及IGF-1进行正态性检验显示，LSM为偏态分布，偏度系数为1.022，峰度系数为0.416；Leptin、TNF-α及IGF-1均为近似正态分布，偏度系数分别为0.054、0.074、0.601，峰度系数分别为0.984、0.877、0.771。

2.2不同病理分期的慢性肝病患者LSM值比较 随着病理分期的加大，LSM有增大趋势(χ2=58.390，P=0.000)，见表1。

表1 不同病理分期慢性肝病患者LSM值比较(kPa)

2.3不同肝脏瞬时成像结果和NRS2002、SGA营养状态的比较 不同肝脏瞬时LSM分段成像结果的NRS2002、SGA的评估值比较，差异有统计学意义(χ2=17.636、17.513，P=0.001)，见图1。随着LSM值的增加，NRS2002及SGA评估为重度或有风险的比例随之增加。

注：A为NRS2002;B为SGA

图1不同LSM的营养状态柱状图

2.4不同肝脏瞬时成像结果和Leptin、TNF-α及IGF-1水平的相关性分析 肝病组Leptin平均值为(15.17±2.16)ng/mL，对照组为(14.14±2.16)ng/mL，两组比较差异有统计学意义(t=2.250,P=0.025)；肝病组TNF-α平均值为(5.15±2.09)ng/mL，对照组(5.448±3.12)ng/mL，两组比较差异无统计学意义(t=1.040,P=0.113)；肝病组IGF-1平均值为(78.83±17.99)ng/mL，对照组为(76.39±17.27)ng/mL，两组比较差异无统计学意义(t=0.741,P=0.460)。

分别对不同肝脏瞬成像测量LSM值结果和Leptin、TNF-α及IGF-1水平进行Pearson相关分析，结果显示：LSM值与Leptin水平呈正相关(r=0.334，P=0.039),LSM值与TNF-α及IGF-1水平无显著相关(r=0.267、0.221，P=0.187、0.298)。

3 讨 论

肝脏是人体内最大的营养加工厂，营养物质进入人体的第一道把关器官，由于肝脏的炎症导致的肝硬化是影响其功能发挥的主要因素，随着非侵入式的检查方式受到医生及患者的欢迎，能否通过非侵入式的检查方式检查LSM，进而估算其营养风险、炎症风险等尚缺乏相关研究资料。本研究明确了瞬时弹性成像可以对其他指标起到提示作用。

本研究结果显示，随着病理分期的加大，LSM有增大趋势。病理检查是目前诊断肝脏病变的金标准，但由于病理检查是侵入式检查，且价格较高，因此在临床上应用受到一定的限制。本研究证实使用瞬时弹性成像可以为病理分期提供早期参考，此研究结果与过往的研究结果相似[6]。

本研究结果显示，随着LSM值的增加，NRS2002及SGA评估为重度或有风险的比例随之增加。随着肝硬化的程度增加，肝脏在处理营养物质及营养物质之间的转换过程相对较慢，且部分营养物质不能得到有效的代谢转化，从而导致患者的营养风险增加。王春艳等[7]的研究结果显示，随肝纤维化程度逐渐加重，营养风险发生率增加，营养不良状况恶化，患者的握力下降，肱三头肌皮褶厚度及上臂围减少，清蛋白、前清蛋白及淋巴细胞计数均逐渐降低。虽然目前对营养状态的评定方法已经十分成熟，且操作较为简便，但在临床实际中，很多慢性肝病患者并不十分清楚自己的肝病状态，忽略对自身营养状况的检查，往往在疾病比较严重时才会就医。由于我国乙型肝炎患者数量庞大，瞬时弹性成像检查已成为肝病患者的常规检查，如果在进行瞬时弹性成像检查时，可以对肝病患者的营养状况进行辅助评估，将达到事半功倍的效果。本研究结果显示，瞬时弹性成像结果确实与患者营养状态呈现一定因果关系，可以为扩大瞬时弹性成像的应用提供依据。

Leptin是人体内调节能量代谢的细胞因子，国外研究证实Leptin的高分泌与体质量减轻有关，同时Leptin的减少常常提示为亚临床的肥胖类型[8-9]。本研究结果显示，LSM值的增加，肝病患者的Leptin分泌增加，笔者认为慢性肝病患者严重情况下形成肝纤维化，LSM值会随之增高，而慢性肝病严重者可导致消化功能紊乱、吸收不良而引起营养不良，导致Leptin水平升高，故瞬时弹性成像与Leptin呈正相关。本研究结果还显示，肝病患者Leptin平均值为(15.17±2.16)ng/mL，明显高于对照组的(14.14±2.16)ng/mL，差异有统计学意义(t=2.250,P=0.025)，提示肝病患者Leptin水平的确高于无肝病的人群。笔者认为LSM值与血清Leptin水平之间的正相关还可能与肝脏功能下降导致Leptin在肝脏代谢的速度下降，从而导致血清中Leptin的水平升高有关。相关研究也证实，Leptin水平与肝功能呈显著相关[10]。本研究提供了两者相关的线索，但两者之间相关的机制仍有待进一步研究。

TNF-α在营养代谢中起到的作用为辅助性质，有研究显示，TNF-α与患者糖耐受及糖代谢有一定的影响[11-12]。相关研究还显示，IGF-1/mTOR信号通路可以调节能量代谢[13-14]。但上述因子更多的是出现在感染情况下，和营养状况的关联性不是十分明显，故其与瞬时弹性结果LSM值没有显著相关。

瞬时弹性成像在肝病患者病理分期中具有重要作用，对患者的营养风险评估也有一定意义，可以考虑对慢性肝病患者进行瞬时弹性成像的同时对营养状态进行辅助评估，但本研究基于单中心的简单相关研究，结果的稳定性有待于提高，希望后续能够开展病例对照研究，以明确其应用价值。