AC/A比值在青少年近视中的临床运用

文/钱婧婧

1 AC/A比值的概念

1.1 调节与集合的同步性

双眼注视近目标时，调节与集合在生理功能上有着良好的协调性，在神经支配上有着相近途径，故在调节时，可同步诱发一定量值的集合，在集合时可同步诱发一定量值的调节。评估两者同步的质量对于眼位异常、双眼视异常和屈光不正的诊断和矫正均有重要的指导意义。每付出1屈光度调节能诱发的同步集合三棱镜量值称为AC/A比值。人群正常值为：4△/D±1△/D。

1.2 AC/A比值的成因

1.2.1 调节对AC/A比值的反馈性调控

视觉活动中有许多调节和集合不同步的情况，如近视不戴眼镜看近，可以不用调节或少用调节；远视眼不戴眼镜看远或看近，必须多用调节，但在上述情况下，为了维持双眼融像，必须付出与注视距离相应的集合功能。故近视眼为了使不足量的调节多诱发一些集合，AC/A比值倾向于偏高；远视眼为了使过量的调节少诱发一些集合，AC/A比值倾向于偏低。多数文献认为AC/A比值的高低受环境因素影响，主要是受调节功能的反馈性调控，比如，屈光不正眼在佩戴合适的矫正眼镜后数周数，AC/A比值便趋于正常，证实调节需求变化后，AC/A比值可以发生相应的改变。

1.2.2 AC/A比值的遗传说

有文献提出AC/A比值额异常主要是由遗传因素决定的，以AC/A比值异常患者为先症者入手，可以得到AC/A比值异常的遗传家系调查结果。AC/A比值过高或过低的患眼几乎不受调节的环境因素的反馈性影响也是很好的例证，故认为AC/A比值应该是与生俱来，稳定不变的。目前的测试手段是以刺激调节的方式来判断同步集合的量值，而调节的刺激是否确实诱发了等量的调节反应并不能测知，故有学者认为与调节反应同步的反应性AC/A比值是终生不变的。

2 计算法AC/A比值的检测方法及步骤

2.1 计算法检测方法，又称隐斜计算法

被测眼佩戴适宜的远用矫正眼镜试片，进行5m水平马氏杆检测，记录远隐性斜视量值，然后进行40cm水平Von Graefe法检测，记录近隐性斜视量值。AC/A比值可用下列公式计算：

AC/A＝Ca-H/A

Ca——集合需要

H——生理性外斜量

A——调节刺激量

若以外隐形斜视为负值进行计算，公式为：

AC/A＝Ca+H/A

P——瞳距，单位：cm

d——近注视距离，单位：m

Hd——远隐性斜视量值

Hn——近隐性斜视量值

则：

Ca=p/d

H=Hn-Hd

A=1/d

代入上面公式得：

2.2 实验室操作流程

操作准备：暗室、手动式综合验光仪1台、视标投影仪1台、照明灯、遮盖板1只、近视标卡1张、瞳距仪或瞳距尺1只。

验光：8～14岁近视患者均应用0.5%复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每5min点眼一次，一共5次，20min后进行首次主觉验光。次日运用综合验光仪再次进行主觉验光及视功能检查，矫正视力达1.0及以上。15岁以上患者在电脑验光的基础上再次运用综合验光仪进行规范的主觉验光矫正视力达1.0。

AC/A具体操作步骤：

（1）双眼基础状态为裸眼或投放适宜的远用矫正眼镜试片。

（2）进行5m水平马氏杆检测或Von Graefe法检测，记录远隐性斜视量值。

（3）进行40cm水平马氏杆检测或Von Graefe法检测，记录远隐性斜视量值。

（4）采用瞳距仪或瞳距尺测定远用双眼瞳距。

（5）以隐性内斜视为正值、隐性外斜视为负值，计算AC/A比值。

2.2.1 马氏杆远视标法

（1）双眼基础状态为裸眼投放适宜的远用矫正眼镜试片。

（2）右侧视孔内内置辅镜调整为水平红色马氏杆透镜RMH。

（3）左侧视孔外置辅镜调整为旋转式棱镜，0位调整至垂直向。

（4）投放点状马氏杆检测投影视标，检测距离为5m。

（5）用遮盖板遮盖右侧视孔3～5S。

（6）移去遮盖板，询问被测者看到的纵向红色线状视标与白色点状视标是否重合，若两者分离则内外调整左侧视孔前的旋转棱镜的底位手轮，直至两者重合，记录调整后旋转棱镜的底向和量值，为被测眼初始隐斜视量值。

（7）双眼前置入-1.00D球镜。

（8）再次进行水平向马氏杆检测，记录诱发隐性斜视量值。

（9）以隐形内斜视为正值、隐形外斜视为负值，计算AC/A比值。

2.2.2 Von Graefe 近视标法

（1）双眼投放适宜的远用矫正眼镜试片。

（2）投放近视标卡单行视力视标，检测距离为40cm，调整近用光心距，并适量调整集合挚。

（3）右侧视孔内内置6△U辅镜，作为分离棱镜。

（4）左侧视孔外置辅镜调整为旋转式棱镜，0位调整至垂直向，将棱镜度游标向内旋动12△，作为检测棱镜。

（5）确认被测眼双眼见到右下方和左上方两行分离视标。

（6）调整左侧外置旋转式棱镜的棱镜度游标，直至被测者确认左上方单行视标向右移到右下方单行视标垂直向对齐，此时棱镜游标所指向的棱镜度为被测眼初始隐斜视量值。

（7）双眼前置入-1.00D球镜。

（8）再次进行40cm水平Von Graefe法检测，记录诱发隐性斜视量值。

（9）以隐形内斜视为正值、隐形外斜视为负值，记录数据。

2.3 计算性AC/A的优缺点

2.3.1 优点

假定眼睛以作适当的远矫正视力的最高度数的正镜片（MPMVA），AC/A比值为线性的。也就是说，计算性AC/A比值与眼睛调节所引发的辐辏改变值是线性，可以方便理解在不同调节值下所需要的辐辏值比例为固值。

计算性AC/A比值非人为性对眼睛的调节进行干涉，没有附加其他度数来改变辐辏，测试方法方便、可靠、真实。

2.3.2 缺点

看近测试眼位时，由于感知性集合的存在，所以测试出来的AC/A比值偏大。

3 实验数据整合与分析

收集2015年7月至2016年7月到本院就诊的青少年近视患者，共66例。年龄为6～16岁，球镜度0.00D～-8.00D，散光≤2.00D，屈光参差＜3.00D。纳入标准：配合度高，无全身病变、其他眼病及眼病家族史，眼位正眼球运动正常；裸眼或矫正视力＞0.8；有黄斑中心凹同时视；排除显性及间歇性斜视。

根据平时的戴镜情况，将实验组分为低度近视、中度近视、高度近视组。

所有测量的数据统计后，将3个数据组进行统计分析。并得出测量结果：

低度近视、中度近视、高度近视组的AC/A比值分别为（3.26±0.79）、（3.23±1.52）、（3.18±1.32）△/D，有显著统计学差异（P＜0.05），对3组间进行两两比较发现，低度近视、中度近视、高度近视组的AC/A比值无明显差异，近视度数的高低不直接影响AC/A比值。故要从别的方面来分析AC/A比值对于在青少年近视的影响。

4 异常AC/A比值的临床应用

案例1：近视伴内隐斜患者

患者，女，11岁。

戴镜视力OD:0.4，OS:0.5；

瞳距：5.8cm。

原镜度数：

R:-1.25DS，

L:-0.75DS/-0.50DC×60

患者主诉：双眼视远视近均感觉模糊，长时间视近有头晕，眼睛酸胀感，不能正常学习。

散瞳验光结果：

R:-2.50DS/-0.50DC×120→1.0，

L:-2.00DS/-0.50DC×60→1.0

次日，患者缩瞳后复查，结果：

R:-2.25DS/-0.50DC×120→1.0,

L:-1.75DS/-0.50DC×60→1.0

6M眼位：1△eso,40cm眼位：8△eso。

聚散力测试：远距离：BI:X/11/3, BO:12/22/8

近距离：BI:14/24/15, BO:13/15/4

NRA:+2.25， PRA:-1.25

运用计算法进行AC/A检查结果：

AC/A=5.8+0.4×（8-1）=8.6△/D

分析:该患者近视伴有内隐斜，AC/A比值偏高，正相对调节低常，属于集合过度，调节不足。

对于这一类的患者，我们应当适当降低度数，或在近用区采用近附加光度，宜采用双焦眼镜或渐进多焦点眼镜，这样可以改善近距离工作的舒适度和持久度。

球镜代偿=内隐斜÷AC/A=8÷8.6=1D，最终选择更换渐进多焦点镜片。

配镜处方：在主觉验光结果的基础上加下加光+1.00DS为近用。

R：-2.25DS/-0.50DC×120→1.0

L: -1.75DS/-0.50DC×60→1.0

ADD: +1.00DS

佩戴渐进多焦点镜片3个月后复诊，双眼远视力均为1.0，视近模糊，不能持久阅读的症状消除，视觉舒适度明显改善。

案例2：近视伴外斜视患者。

患者，男，16岁。

戴镜视力OD:0.8，OS:0.8；

瞳距：60cm。

主诉：1个月前发现视远视近均模糊后验光。并佩戴主觉验光结果的新眼镜。新眼镜常戴，远视力提升，但有明显不适感。

裸眼查眼位状况为视远外隐斜，视近外隐斜。

主觉验光结果：

R:-3.50DS→1.0，

L:-3.50DS→1.0

进行视功能检查。

眼位:远2△exo，近12△exo。

聚散力测试：远距离：BI:X/12/4，BO:12/18/8

近距离：BI:24/28/16，BO:6/10/2

NRA:+1.25D，PRA:-2.00D，

运用计算法进行AC/A检查结果：

AC/A=6+0.4×（-12-（-2））=2△/D

分析：患者本身的AC/A比值偏低，负相对调节低，集合功能不足。在眼位检查中发现存在12△的外隐斜，融像功能较差。患者看远外隐斜，看近时由于集合功能不足则呈现出高度的外隐斜，在给予矫正后外隐斜量加大。而且戴远视镜看近时，由于视线向鼻侧偏离镜片的光学中心，必然产生了基底向外的棱镜，就更加增加了该患者的集合需求量，况且在戴镜时从上述两个方面均增加了集合的负担，故佩戴镜后极不舒服。很显然，这是屈光不正和集合不足导致该患者视觉疲劳的两大因素。因该患者比较年轻，看远需求大，且患者调节不足，近视加快，容易产生疲劳。故AC/A比值偏低，则近视需足矫，常戴。必要时可以过矫，通过增加度数或棱镜改善视觉状态。

根据雪德准则：

P=2H-Cr/3

P——棱镜参考量

H——隐斜视量值（取绝对值）

Cr——相对调节（取绝对值）

棱镜补偿=（2×12-6）/3=6△BI

故最后处方为-3.50DS，6△BI→1.0，L:-3.50DS，6△BI→1.0

一月后回访，不适感消失。

案例3：单纯性内隐斜，近视患者。

患者，女，8岁。

远镜瞳距测量为56mm。

原镜度：

R：-1.50DS/-0.75DC×115→0.8，

L：-1.00DS→0.8

主诉：戴镜一年，定期复查，有必要时更换镜片。

0.5%复方托比卡胺散瞳后，次日复查。

主觉验光：

R：-2.00DS/-0.50DC×120 1.0

L：-1.25DS/-0.50DC×85 1.0

PD=60mm，

患者试戴15min，感觉良好。

眼位检查：视远内隐斜4△，视近内隐斜4△。

聚散力测试：远距离：BI:X/10/4, BO:12/18/10

近距离：BI:14/28/15, BO:6/10/2

NRA:+2.00，PRA:-3.50

运用计算法进行AC/A比值测量AC/A=6+0.4（4-（-4））=4.4△/D。

分析：患者无论戴原镜还是在主觉验光结果基础上测量，均显示为不同程度的内隐斜，在显性远视得到进一步矫正后，患者远近内隐斜都有了明显改善，但是在看近时，仍旧有内隐斜，且近距眼位大于远距眼位，AC/A比值正常，是比较典型的集合功能过度的病例。故调整患者的远用验光处方，让患者常戴足矫眼镜，内斜视可望减轻或治愈。

5 AC/A比值的临床意义

以上列举了3例异常AC/A屈光不正患者在验光配镜时的处理方法，充分体现了AC/A比值在验光配镜工作中的临床意义。

根据3组不同的数据进行合理的分析后，发现AC/A比值在双眼视觉系统中是非常重要的参考依据，与双眼视觉问题中的辐辏有着十分密切的关系，对于日常青少年近视的矫正起着很重要的作用。

AC/A比值与辐辏的关系（前提是有眼位异常）

（1）当AC/A比值比较大时，可判断为集合不足或者是散开过度。是否是集合还是散开的问题，具体还要检测近远距的眼位问题来判断。

（2）当AC/A比值比较小时，可判断为集合过度或者是散开不足。集合和散开的选择还是由检测出的近远距的眼位来判断。

（3）当AC/A比值正常时，可判断为单纯性的内、外斜视。

其中，AC/A比值与近视的关系：

（1）当眼位正位时AC/A比正常时，正常验配。

（2）当眼位正位，AC/A比较大时，近视度数不应过深，应降低度数处理。

（3）当眼位正位，AC/A比较小时，近视度数可以加深，应提高度数处理。

（4）当有隐内斜，AC/A比正常时，近视度数可以低矫正。

（5）当有隐内斜，AC/A比较大时，近视度数可以矫正不足，应降低度数处理。

（6）当有隐内斜，AC/A比较小时，近视度数可以不变，但是要测试辐辏与调节情况，必要时用棱镜处方。

（7）当有隐外斜，AC/A比正常时，近视度数可以过矫。

（8）当有隐外斜，AC/A比较大时，近视度数可以不变，但是要测试辐辏与调节情况，必要时用棱镜处方。

（9）当有隐外斜，AC/A比较小时，近视度数可以过矫，应增加度数处理，必要时用棱镜处方。

6 总结

AC/A比值在验光配镜的作用机制是非常大，说明AC/A比值的测量对于我们分析一些双眼视觉异常的问题是非常有帮助意义的。这对如何解决患者双眼视觉异常的问题有着很便利的辅助作用，并且也能帮助患者更好地解决视觉问题。对于在验光工作中常规屈光矫正无法解决的问题，AC/A比值的测量和分析往往会起到事半功倍的效果，在其测量和分析中往往会提供一些新的思考方向和角度，帮助我们更好地解决问题。AC/A的测定对青少年近视眼戴镜对其调节、集合及其平衡均有重要作用，因此青少年近视的配镜应以调节、集合、隐斜、AC/A等方面予以全面分析考虑。了解AC/A比值有助于确定、诊断并指导正确的临床处理。❏