调节和聚散功能的检查方法和案例分析

2018-08-11王海英王立书陈丽萍郝有英

中国眼镜科技杂志 2018年13期

文/王海英王立书陈丽萍郝有英

1 调节（Accommodation）功能的测试

正视眼是在调节静止时，从无限远处物体发出的平行光线经人眼的屈光系统屈折后，形成焦点在视网膜上，因此看远清楚；而近处物体（A）所发出的光线为散开光线，如果人眼的屈光系统的屈光力不改变的话，势必结像于视网膜后（A '），即看近不清。但对于正视眼的人来说，看近清楚，也就意味着视远和视近时的屈光力不同。通过研究发现，人眼在看近处物体时，屈光力增加，这种人眼自动改变晶状体曲率以增加眼的屈光力，使近距离物体仍能成像在视网膜上，以达到明视的作用，称为眼的调节。

调节远点：当人眼在调节静止时，和视网膜黄斑部共轭的那一点称为调节远点，即所能看清的最远一点。知道远点的位置就能确定屈光不正的性质和程度。

调节近点：当眼在动用最大的调节力时，和视网膜黄斑部共轭的那一点称为调节近点，即所能看清楚的最近一点。

调节范围：调节远点与近点间的任何距离均能运用调节达到明视，这范围即称调节范围。

调节力：调节作用时，因晶状体变化而产生的屈光力，以屈光度（D）为单位来表示。

调节广度：注视远点时与注视近点的屈光力之差称作调节广度（绝对调节力，最大调节力）。

调节广度的测试方法有移近法、移远法和镜片法，另外，还可以按照年龄从DONDER’S表查出和根据HOSTETTER公式计算求得。

对调节功能的测试一般包括四个方面，即调节广度的测定、调节灵敏度的测定、调节反应的测定以及测量正负相对调节。

1.1 调节广度（Amplitude of Accommodation）的测试

1.1.1 移近法（Push up method）

移近法是通过物体的逐渐移近使光线的发散度逐渐增加，来刺激人眼调节的产生。是一种主观测量调节广度的方法。

注意：用移近法测量调节广度时，由于在移近过程中距离的减少使视标放大，因此使结果偏大，解决的方法之一，可以在视标移近至20cm时减小视标，至10cm时再次减小视标。

调节广度=1/近点（m）

1.1.2 移远法（pull away）

对于儿童的测量，移远法较容易控制，找到第一个清晰的值，准确测量距离，倒数即为调节广度。

1.1.3 镜片法（minus to blur and plus to blur）

通过眼前增加正镜或负镜来放松或刺激调节，获得调节广度的具体值。这是一种主观测量调节广度的方法。由于采用移近法时，视标移近产生近感性调节和视标变大的效应，因此镜片法测量的结果比移近法大约低2D。

在40cm测量时有两种情况：第一能看清视标，此时在眼前加负镜至模糊，记录最后清晰的负镜值，调节广度=/所加负镜度/+2.50D；第二看不清视标，此时加正镜至清晰，调节广度=2.50D-所加正镜度。

1.1.4 查表法

调节广度随着年龄的增加而逐渐减少，我们可以用Donder's表、Hofstetter公式来估计一个人的调节广度，也可以用查表和公式法计算出来的调节光度来判断测量的结果，衡量调节的能力。

1.1.5 公式法

20世纪50年代，Hofstetter经过大量临床实验统计，提出年龄与调节广度关系的经验公式：

最小调节广度=15-0.25×年龄

平均调节广度=18.5-0.30×年龄

最大调节广度=25-0.40×年龄

1.2 调节反应（Accommodative Response）的测定

1.2.1 BCC（FCC）试验

交叉十字视标试验是在被检者双眼注视状态下，观察近距离物体时的调节状态，调节超前亦或调节滞后，也经常应用在确定老视患者的试验性下加光。这种方法要依赖患者的反应，因此是一种主观测量调节反应的方法。

① 横竖线的清晰度相同：调节刺激等于调节反应，最小弥散圆落于视网膜上，使横焦线位于网膜前，竖焦线位于网膜后，距离相同，患者感觉横线竖线一样清晰；

② 竖线较横线清楚：最小弥散圆落于视网膜之前，竖线距离视网膜比横线距离视网膜近，调节反应大于调节刺激，调节超前，此时可以增加负透镜，使光线发散，当最小弥散圈在视网膜上时，横竖线分居两侧，患者感觉同样清晰，增加的负镜为调节超前量；

③ 横线较竖线清楚：最小弥散圆落于视网膜之后，竖线距离视网膜比横线距离视网膜远，调节反应小于调节刺激，调节滞后。此时可以增加正透镜，使光线会聚，当最小弥散圈在视网膜上时，横竖线分居两侧，患者感觉同样清晰，增加的正镜为调节滞后量。

1.2.2 MEM试验

这是在单眼的状态下检查调节反应的一种方法，不依赖顾客的反应，而根据视网膜检影来判断调节的反应，结果更为可靠，同时也方便对儿童的检查。但是相对BCC试验，相对费时、增加了检查者的难度。

虽然MEM检测调节，但双眼视功能也被评估。如被检眼需用低于正常值的正镜甚或负镜来中和，则可能是调节过度，或者高度外隐斜伴正融像聚散下降，后者运用调节性聚散以补充融像性聚散的不足，以维持两眼单视，尽管可能调节过度而视物模糊。同样，高正镜中和可能是由于调节不足或者高度内隐斜伴负融像性聚散下降。

MEM检影测量的是调节反应，建立在患者远距离的屈光不正完全矫正的基础上，在进行MEM时，必须有正常室内照明，因暗照明会影响调节反应。在被测眼前增加镜片时一定要快，因为长时间在眼前放置镜片会改变调节反应。检测结果为+0.25D至+0.50D，若低于0或者高于+0.75D则有问题。

1.3 调节灵敏度(Accommodation Facility)的测定

调节灵敏度的测试常见有两种方法，第一通过改变注视的距离改变所需要的调节，即Hart表法；第二为通过在眼前加正负透镜来改变调节，即翻转拍法。

利用翻转拍测量调节灵敏度最初用在年轻人，后来逐渐应用在儿童和30～40岁的人群。

因为该测试是一个主观的方法，所以有研究显示当用在8岁以下儿童时，测试的结果可能不可靠，需要视光师在测量的时候要加以注意，确保儿童提供了正确的反应。

双眼翻转拍实验在测试过程中涉及到调节和集合两方面的变化，并不单纯地只反映调节灵敏度的变化，例如在眼前增加负透镜，增加调节的需求，患者动用调节使视标变清晰的同时势必也刺激了调节性集合，因此患者需要动用融像性聚散代偿调节性集合，来维持视标的单一，即不出现复视。因此当加负镜时，同时评估患者动用调节和负融像性聚散的能力；加正镜时，则评估患者放松调节和正融像性聚散的能力。所以任何一方面的问题都会出现不良的结果。

因此，建议先进行常规的检查双眼调节灵敏度，正常的结果往往意味着在这两个领域都是正常的，双眼检测视标必须能控制抑制。视标应由三部分组成：一部分视标仅能被右眼所见，一部分仅能被左眼所见，一部分能被两眼同时所见。可以用偏振片结合偏振眼镜使字标分离，还有红绿眼镜结合红绿片加透明的部分。另外，也可以在被检者手持铅笔放在检查卡片和被检者鼻梁之间，用生理性复视的存在与否来辨认是否单眼被抑制。当双眼灵敏度失败时，再进行单眼的测试。如果单眼能够通过测试，说明调节的反应是正常的，患者的情况很可能是双眼视觉的问题。

1.4 正相对调节（PRA）及负相对调节（NRA）的测定

正负相对调节是指在双眼注视状态下，患者的集合需求保持不变时调节能增加或减小的能力。负相对调节是集合相对不变时减少的调节量，通过让患者注视40cm处视标，增加正镜，使光线汇聚，呈像于视网膜前，被检者为了看清视标，则需要放松调节来保证视标的清晰，在放松调节时，放松的调节性集合被正融像性集合代偿。由于注视40cm，调节能被放松的最大量只有2.50D，因此负相对调节最大只有+2.50D。正相对调节是集合相对不变时增加的调节量，通过让患者注视40cm处视标，增加负镜，使光线发散，呈像于视网膜后，被检者为了看清视标，则需要增加调节来保证视标的清晰，在增加调节时，出现的调节性集合被负融像性集合代偿。

在测试过程中，调节性集合增减的量由融像性聚散代偿，因此NRA/PRA的测定除用来分析调节，也有助于双眼视功能的分析，同时也是精确老视患者下加光的方法之一。

2 聚散（Vergence）功能的测试

当人眼注视远处物体时，双眼的视轴平行、调节静止，而双眼在注视近处物体时，双侧眼球向内旋转，使两眼的视轴正对所看的物体，物体在视网膜上的所成的像正位于双眼黄斑中心凹部位，在一定范围内物体距离越近，眼球内转的程度也愈大，这种现象称为集合作用。

集合分自主性和非自主性两种。自主性集合是视觉反射运动中唯一能用人的意志控制的功能，由人的意志使两眼视轴向鼻侧集合，由大脑额叶司理；非自主性集合是一种视觉反射，它是通过大脑枕叶知觉中枢建立的条件反射，是不由人的意愿控制的，产生非自主性集合的条件刺激是物像离开两眼黄斑部向相反方向的运动，其皮下中枢存在于中脑帕黑氏核处，再到双眼内直肌使双眼同时内转发生集合，其包括：张力性集合、融像性集合、调节性集合和近感性集合4种。

张力性集合（tonic convergence）：人在睡眠（全麻）的状态下，两眼视轴偏向外方，当清醒睁眼时，双眼内直肌经常接受一定量的神经冲动，使其保持一定的张力克服视轴的发散，以维持第一眼位，双眼视轴平行，这是无意志性的眼肌紧张作用；

融像性集合（fusional convergence）：当双眼注视一目标而物像落在两眼视网膜对应点稍鼻侧或颞侧时，为将两单眼的视标融合为一，使不致发生复视，视觉运动反射回引起融像性集合，使物像落在两眼视网膜对应点上；

调节性集合（accommodative convergence）：集合运动向固视目标产生调节时，引起调节性集合，因此会发现在出现复视前往往视标先变模糊，这就是调节性集合的参与所致；

近感性集合（proximal convergence）：心理上对目标趋近的反应。

在测定患者的聚散能力时，关键是寻找患者的三个反应点：

A.模糊点：说明患者的融像性集合使用完毕，开始动用调节性集合维持双眼单视。

B.破裂点：说明患者全部的集合使用完毕，不能维持双眼单视。

C.恢复点：说明患者重新通过动用集合来恢复双眼单视。

聚散功能的测试：在视功能的检查和评估中，聚散的检查是其中非常重要的内容，检查内容包括：集合广度的测定，水平和垂直聚散力的测定，聚散灵敏度的测定等等。

2.1 集合广度（Amplitude of Convergence）的测定

集合近点（Near Point of Convergence，NPC）的测定：

集合近点测量的目的是为了了解患者的集合广度。集合近点的远离在临床中常被很多视光师作为诊断集合不足的一个重要参数。

集合近点的终止点为视标变为两个或一眼外转，测量近点的距离，通过公式：集合广度=10×PD/距离来计算集合广度，距离使用近点到旋转中心的距离，我们通常用2.7cm代表角膜顶点到旋转中心的距离，所以计算时要在近点的基础上增加2.7cm。例如近点为7cm，瞳距为60mm，集合广度=10×60/9.7=61.9棱镜度。

当测量的近点时破裂点距离大于5cm，推荐让顾客配戴红绿眼镜，注视笔灯，逐渐移近至笔灯变为2个，记录破裂点，然后逐渐远离，记录恢复点。并重复3～5次。观察测量结果的变化。

2.2 远近距水平聚散力（Horizontal Vergences at Distance and Near）的测定

水平聚散力的测定可以通过综合验光仪上的Risley旋转棱镜和直接在眼前加棱镜条两种方法测得。

综合验光仪加旋转棱镜，因为所加的棱镜逐渐变化，因此也把这种方法称作平滑聚散力测量；而外加的棱镜条因为变化是逐阶发生的，因此称作阶梯性测量。两种方法的原理相同，都是通过通过基底向内和基底向外三棱镜的引入使双眼视网膜物像分离，促使患者运用水平聚散力来补偿物像分离，维持双眼视，因此可以了解患者的水平聚散功能。阶梯性测量能够方便看到被测者的眼睛，尤其适用于儿童的测量。

在眼前增加基底向内的棱镜时，患者为了维持视标的单一需要双眼发散，首先通过放松调节来放松集合，保持视标单一，但是一般由于患者的远用屈光度已被完全矫正，因此观察6m处物体时，调节已经放松为零，也就是没有可以放松的调节性集合，所以应该不会出现模糊点。若出现了模糊点则说明患者的远用屈光矫正存在正镜不足或负镜过大的失误，应重新核查远用处方。然后使用融像性发散维持单一。使用完毕后出现破裂点，在模糊点缺乏的情况下，破裂点代表着负融像集合的极限，恢复点意味着在复试产生后，即双眼视状态被破坏情况下，患者恢复双眼视的能力。在双眼前增加基底向外的棱镜，测量模糊点，破裂点和恢复点，记录方法是模糊点/破裂点/恢复点。

2.2.1 远距离平滑水平聚散力的测定

把双眼旋转棱镜刻度调回0点，嘱患者仍然注视6m处视标，同时以每秒1△的速度匀速增加基底向内棱镜和基底向外的棱镜度数，令患者报告模糊点、破裂点和恢复点并记录棱镜总量。

在眼前增加基底向内的棱镜时，患者为了维持视标的单一需要双眼发散，首先通过放松调节来放松集合，保持视标单一，但是一般由于患者的远用屈光度已被完全矫正，因此观察6m处物体时，调节已放松为零，也就是没有可以放松的调节性集合，所以应该不会出现模糊点。若出现了模糊点则说明患者的远用屈光矫正存在正镜不足或负镜过大的失误，应重新核查远用处方。然后使用融像性发散维持单一。使用完毕后出现破裂点，在模糊点缺乏的情况下，破裂点代表着负融像集合的极限。结果记录：远距聚散力：基底向内（BI）：模糊点/破裂点/恢复点；基底向外（BO）：模糊点/破裂点/恢复点，无模糊点时的记录标记为×。

2.2.2 近距离平滑水平聚散力的测定

同远距离的测量，只是投射单一独立的视标于40cm处，并改变瞳距为近用瞳距。

2.2.3 远近距离阶梯性聚散力的测定

与平滑测试一样，在眼前增加基底向内的棱镜，然后加基底向外的棱镜，不同的是只测试破裂点和恢复点，测试时手持近视力卡于40cm处，另患者注视视力较差眼最好矫正视力的上一行，在眼前放置棱镜条检查。

该方法的优点在测试儿童时尤其突出，因为在眼前放置棱镜条，仍然允许我们可以看见他们的眼睛，确保在检查中的配合度，保证了检查结果的可信性。

2.3 远近距垂直聚散力（Vertical Vergences at Distance and Near）的测定

远/近距垂直聚散力的测定：与水平聚散力的测量原理相同，只不过由于人眼的垂直融像力较弱，为了保持光学状态的一致，虽然在双眼前加棱镜（棱镜的初始刻度位于0，且位于水平位），但检查时只改变一眼前的棱镜来。加基底向上的棱镜测量下转量，加基底向下的棱镜测量上转量，右眼的下转量等于左眼的上转量，因此只测量单眼即可。因为在测的过程中调节并不改变，只需检查破裂点和恢复点。然后再在同样的眼前加基底向下的棱镜，测量破裂点和恢复点。

测量远近平滑垂直聚散力和远近阶梯垂直聚散力，记录基底向上（BU）：破裂点-恢复点；基底向下（BD）：破裂点/恢复点。

2.4 聚散灵敏度（Fusinonal Vergences Facility）的测定

聚散灵敏度测定是用基底向内和基底向外棱镜反复置于眼前，来评估融像聚散系统在一段时间内的反应动态方法。临床上分为两种实验：一为快速改变棱镜测量反应速度，二为保持一种棱镜基底方向，测量聚散的持久力。聚散灵活度的检测在评估一些有双眼视异常症状，但是其他的融像功能检查正常的病例非常有帮助。

临床上常用的棱镜组有以下几种：

16△基底向外和4△基底向内；

8△基底向外和8△基底向内；

12△基底向外和3△基底向内（临床上经常使用该组棱镜鉴别有无症状）。

3 调节和聚散的相互关系

视近时，眼球发生的反射称为调节三组合或者称为近反射，由三部分组成：瞳孔收缩、集合运动和调节。三部分均由副交感神经支配，包括从中央E-W核至眼球的睫状神经结。对应的效应器依次为瞳孔括约肌、内直肌和睫状肌。其主要的作用是为增加神经支配效益和同步协调性，它们之间关系有调节性辐辏AC与辐辏性调节CA，分别与它们所需的量占比，就是AC/A与CA/C。

CA/C在临床上使用较少，并未广泛应用，在测试上需要也较困难。AC/A：（accommodative convergence to accommodation ratio）A表示调节力，C表示辐辏力，它是调节性辐辏与引起该调节辐辏的调节之比，是在一定的调节力下，眼睛所要用的辐辏度去除于调节力。在临床上作为诊断与处理眼视觉异常的重要依据。一般分为刺激性AC/A与反应性AC/A。

日常使用的方法是以调节需求和所加上正镜度数之和作为调节刺激，与所测试到调节性辐辏之比，就是所谓的刺激性AC/A比值。而反应性AC/A比值是真正的调节反应量，并不是调节刺激量，通常比调节刺激量小+0.25D～+0.50D。由于临床上多用刺激性AC/A比值，最常用的是刺激性AC/A，正常的AC/A比为4△±2/D。