建立整体化与个体化相结合的眼视光诊疗模式（下）——眼视光临床诊疗实例分析

王新梅

黑龙江省新梅视光董事长、黑龙江省总工会医院眼科主任、中华医学会黑龙江省眼视光学组委员、中国残疾人康复协会康复工程与辅助技术专业委员会视障辅助技术学组委员、国际角膜塑形学会亚洲分会（IAOA）会员、黑龙江省视光技术协会副秘书长、黑龙江省近视防控办公室培训部部长、哈尔滨市博士眼视光技术研究中心名誉主任、哈尔滨市博士眼视光技术研究中心学术委员会主席、《中国视光师杂志》副主编。

（续上期）

2.2 个体化的治疗方案

2.2.1 个体化近视防控方案

病例5：李某，女，12岁。发现近视1年多，1年前初次验光病历检查结果为Vod：-3.50D→1.0，Vos：-3.25D→1.0，配镜不适，未戴镜。

1年后验光检查：

Vod：-4.50D→1.0；

Vos：-4.25D→1.0 ；

BCC：-1.0ou；

NRA/PRA：+2.0/-6.5ou；

Woth4dots：5个；

Covertest+△：+8△（sc，33cm），-6△（sc，5m）；

复像，33cm：同侧复像；5m：交叉复像；

诊断：a.近视；b.调节过度；c.集合过度；

治疗：a.正镜片阅读，排序；b.反转拍训练；c.散开融像训练；d.睫状肌麻痹剂；

治疗1周后：

Vod：-4.25D→1.0；

Vos：-4.00D→1.0（美多丽-P散瞳）；

BCC：-0.5ou；

NRA/PRA：+2.5/-6.5ou；

Woth4dots：4个；

Covertest+△：0△（sc，33cm），-6△（sc，5m）；

复像，33cm=5m：无复像；

配镜Vod：-3.50D→0.8；

Vos：-3.50D→0.8；

戴镜无不适。

两周后复诊：

Vod：-3.75D→1.0；

Vos：-3.75D→1.0 （美多丽-P散瞳）。

如图2所示，“个体化”近视防控方案建立在全面系统的眼科检查基础上，由专科医生对检查结果进行明确的分类、评估、诊断，同时制定个体化的防控方案，指导眼镜配戴、随诊、及时调整治疗方案等。

图3 “个体化”近视防控方案

2.2.2 全面快速稳定的弱视治疗方案

病例6：李某，女，9岁。发现左眼弱视3年多，视力达1.0。后持续遮盖2年，去遮盖后发现复视持续1个月。

散瞳验光检查：

Vod：+0.75/-0.50×5→1.0；

Vos：+1.25/-1.00×9→1.0 ；

BCC：od：+ 0.5 ；os：+ 1.0 ；NRA/PRA：

od：+1.75/-5.75；

os：+1.75/-4.25；

Flipper：

od：5.5cpm（+镜困难）；

os：4.5cpm（-镜困难）；

Covertest+△：+8△（sc 33cm）；

复像：33cm：左眼抑制；5m：右眼抑制；

同视机：中心抑制，交叉点+5°（自觉）

诊断：a.屈光不正；b.内隐斜；c.双眼交替抑制。

治疗：a.配镜；b.调节训练；c.脱抑制、同时视训练；d.散开融像训练；

治疗3天：复视消失；

同视机融像点：+3°；

融像范围：+26～-6；立体视：60”；

传统遮盖、视觉刺激等弱视治疗方法把治疗重点集中在单纯提升视力上，存在疗程长、视力进展缓慢、易复发、回退等缺点，所以造成很多弱视患者最终放弃治疗，留下终身视力障碍。弱视患者大部分存在双眼相互作用异常，如抑制、调节滞后、双眼调节状态不协调等问题。我们因此提出“全面、快速、稳定的弱视治疗方案”以解决这些问题。a.通过手术、角膜塑形镜、RGP、三棱镜等去除造成双眼竞争、抑制等病因因素；b.联合应用视觉认知训练、调节训练等多种方法快速提升视力，使得弱视治疗疗程大为缩短，平均视力在视力表上提高一行，时间由原来的1～2个月缩短为1～2天；大大提高了患者治疗的信心、兴趣和依从性；c.及时介入脱抑制、双眼视训练、缩短遮盖时间，增加双眼视机会，使弱视患者可以在短期内重建双眼单视，巩固疗效，减少了视力回退的发生。对于先天性白内障、眼球震颤等难治性弱视、成人弱视也有明显疗效，颠覆了以往成人弱视不可治的理论。

2.2.3 配镜、手术、训练相结合的斜视治疗方案

病例7：魏某，男，14岁，右眼外斜术后3个月，偶有外斜；

术前验光检查：

Vod：0.5（+1.00DS/-1.00DC×170→0.6）；

Vos：平光→1.0；

BCC：

od：+0.50；

os：-0.75；

NRA/PRA：

od：+1.25/-1.75；os：+2.50/-2.25；Flipper：

右眼：+4.00/-0.50；左眼：+2.50/-2.50；眼位检查：

Covertest+△：-40△（sc，33cm）；-28△（sc，6cm）；

同视机：

自觉：无同时视；

交叉点：+3～0°；他觉斜视角-15°；

复像：右眼抑制；

线状镜：单眼抑制，可交替。

术前诊断：a.交替性外斜视；b.右眼弱视；c.右眼中心抑制；d.企图和异常视网膜对应；e.右眼调节滞后。

治疗方案：手术矫正斜视；

术后1月复查：

Covertest +△：正位（33cm）；+6△（5m）；

同视机：自觉斜视角+9°；他觉斜视角+3°；患者拒绝配镜，实施训练。

术后3个月：偶有右眼外斜，复诊。

检查：

Covertest +△：-18△（33cm）；-12△（5m）；

同视机：自觉斜视角+9°；他觉斜视角-5°

视觉训练：a.右眼调节训练； b.右眼光刷治疗；c.脱抑制；d.同视机训练去除异常视网膜对应；e.集合融像训练；

训练1周后验光检查：

Vod：0.8（+1.00DS/-1.00DC×170→1.0）；

Vos：平光→1.0；

BCC：

右眼：+0.25；

左眼：0；

NRA/PRA：

右眼：+2.50/-2.75；

左眼：+2.50/-4.00；

眼位检查：

Covertest+△：-12△（cc，33cm）；-6△（cc，5m）；

同视机：自觉斜视角+3°；他觉斜视角-2°；

融像范围：+24～-4；立体视：60”。

随诊2年斜视未复发。

该患者术后仅达到复位，双眼视功能仍未恢复，眼位有代偿性地回到视网膜异常对应点的趋势，所以患者术后短期内就出现了眼位的回退。通过配镜、训练改善了双眼视状态，避免了斜视的复发。

配镜、训练、手术有机结合的斜视治疗方案主要包括以下3点：a.术前对屈光状态、双眼视、视网膜对应状态进行全面检查评估，去除单眼弱视、屈光参差、不等视或调节不均衡等双眼单视障碍的因素；b.根据检查诊断结果制定相应治疗计划。小度数单纯水平斜视，正常视网膜对应可通过配镜、训练治疗避免手术；存在抑制、异常视网膜对应等非视觉训练适应症的斜视患者，系统检查后制定手术方案；c.术后配镜调整眼位，短期内（一般2周～1个月）即开始双眼视训练，去除抑制，改变异常视网膜对应，重建三级视功能，扩大融像范围。由于去除了双眼间不协调因素，避免或减少了斜视复发的几率。

病例8：李某，男，23岁，自幼歪头视物。

如图4所示，该患为水平眼球震颤，该患术前配试三棱镜代偿头位有明显改善，手术矫正后头位改善但还有残留眼位，术后一个月给予双眼视训练。训练后头位、眼位均得到矫正。

图4 眼球震颤患者术前、配试三棱镜、手术矫正、术后训练

配镜、训练、手术有机结合的斜视治疗方案主要包括以下3点：a.术前对屈光状态、双眼视、视网膜对应状态进行全面检查评估，去除单眼弱视、屈光参差、不等视或调节不均衡等双眼单视障碍的因素；b.根据检查诊断结果制定相应治疗计划。小度数单纯水平斜视，正常视网膜对应可通过配镜、训练治疗避免手术；存在抑制、异常视网膜对应等非视觉训练适应症的斜视患者，系统检查后制定手术方案；c.术后配镜调整眼位，短期内（一般2周～1个月）即开始双眼视训练，去除抑制，改变异常视网膜对应，重建三级视功能，扩大融像范围。由于去除了双眼间不协调因素，避免或减少了斜视复发的几率。

通过长期的眼视光临床诊疗，我们希望探索出一个更适合眼视光患者就诊的完整与个性化相结合的诊疗模式，更好服务患者的同时也为眼视光未来的发展方向提供了依据。❏