Bakri球囊在产后出血治疗中的应用

王辉辉

(南京医科大学附属常州妇幼保健院 妇产科, 江苏 常州, 213000)

产后出血是分娩期严重的并发症。子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍是产后出血的主要原因，其中导致产后出血最常见的原因是子宫收缩乏力。产后出血常用的治疗方法有手法按摩子宫及药物促宫缩治疗，对于药物治疗无效的产后出血，则采用宫腔纱条填塞、子宫压缩缝合术、结扎盆腔血管、髂内动脉或子宫动脉栓塞等方法，产后出血治疗的最终对策往往是子宫切除。美国COOK公司生产的Bakri球囊是治疗产后出血的球囊导管[1]。本研究探讨Bakri球囊治疗产后出血的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院 2015年 4月—2017年7月应用Bakri球囊治疗产后出血的产妇共78例，其中经产妇50例，初产妇 28例; 剖宫产 63例，阴道分娩15例; 年龄19～43岁, <35岁 65例, ≥35岁13例; 孕次1～8次; 既往产次0～2次，其中初产 28例, 1次分娩史40例, 2次 10例; 分娩孕周在29+5～41+2周, <37孕周35例; 有剖宫产史者20例，妊娠期糖尿病6例，双胎妊娠1例，巨大儿1例，羊水过多1例，前置胎盘48例(中央型前置胎盘20例，凶险性前置胎盘18例，其中合并胎盘粘连31例)，子痫前期4例，胎盘早剥 2例，胎盘植入2例，子宫下段血肿合并胎盘粘连1例。

1.2 使用方法

1.2.1 放置前处理: 对剖宫产出现宫缩乏力者可手法按摩子宫及药物促宫缩治疗，对胎盘剥离面渗血者可先行“8”字缝合。若上述方法效果不佳，可使用Bakri球囊压迫止血。对阴道分娩宫缩乏力者予以按摩子宫及药物促宫缩治疗，对胎盘胎膜残留者或胎盘粘连者行钳刮术或手取胎盘术。以上处理无效者，可使用Bakri球囊止血。

1.2.2 经阴道放置Bakri球囊: 插导尿管排空膀胱并监测尿量，严格消毒会阴及阴道后，扩阴器扩张阴道并暴露宫颈，再次消毒宫颈并予宫颈钳固定，以卵圆钳钳夹Bakri导管的球囊端送入子宫达底部，用无菌生理盐水自注水端使球囊充盈，适当牵拉球囊以保证与组织良好接触，充盈后引流端接引流袋，停止注水标准为阴道出血停止或明显减少，最多不超过500 mL，球囊的末端固定于大腿内侧。

1.2.3 剖宫产术中放置Bakri球囊: 使用卵圆钳夹持导管末端通过子宫切口处送入宫颈达阴道，消毒阴道后经阴道将导管拉出，再将Bakri导管的球囊端放入宫腔，助手可先注入50～100 mL无菌生理盐水使球囊底部压迫宫颈内口，缝合子宫切口，注意不要刺破球囊，再追加注入无菌生理盐水，最多不超过500 mL, 注水过程中观察观子宫的色泽及表面纹理等，视引流袋出血情况控制球囊注水量，以引流袋出血减少为治疗有效。术毕将球囊末端固定于大腿内侧。

1.2.4 放置后处理: 对于宫颈内口松弛者及经阴道分娩者，常规阴道填塞纱布以防止球囊脱落，术后缩宫素持续静滴，应用广谱抗生素24～48 h, 密切观察阴道出血量及宫底有无上升，要保持引流管通畅，发现堵塞要及时处理，实施心电监护，密切监测患者生命体征，记录24 h进出量，预防性应用抗生素, 24～48 h后取出球囊导管和纱布。为降低出血的风险，可行分次放液，第1次放液50 mL, 此后50～100 mL/h, 放液过程中维持缩宫素静滴，完成放液后取出球囊，若放液过程出现阴道大量出血，可再次注入生理盐水压迫止血，为进一步处理争取时间。

1.3 评价指标

分析产后出血的高危因素、Bakri球囊放置指征，记录放置球囊导管的时间、方式、注水量、输血情况、24 h出血量、有无球囊导管脱出，产褥感染、有无球囊导管治疗失败的情况及失败后采取的进一步措施。

疗效评定: 以放置Bakri球囊后阴道出血量≤50 mL/h, 子宫收缩好，出血逐渐减少或停止，生命体征稳定为治疗成功; 术后阴道出血量>50 mL/h, 子宫质软，出血不能控制，生命体征不稳定，需采取其他治疗方法为治疗失败。

2 结 果

2.1 放置Bakri球囊的指征及疗效分析

放置Bakri球囊的指征: 前置胎盘48例(中央型前置胎盘20例，凶险性前置胎盘18例，其中合并胎盘粘连3例)，子宫收缩乏力25例，胎盘早剥2例，胎盘植入 2例(浅植入)，子宫下段血肿合并胎盘粘连1例。见表1。球囊注水量 100～420 mL。

表1 78例放置Bakri球囊指征及疗效分析

放置后出血量: 放置球囊后至产后24 h出血量。

2.2 78例放置Bakri球囊患者的诊治过程

63例剖宫产患者中，其中4例剖宫产患者因术中出血不多而未放置球囊，术后持续性阴道出血多，后行经阴道放置Bakri球囊，其中3例分别因疤痕子宫、臀位、胎儿窘迫行子宫下段剖宫产，术后因阴道出血多(700～1 100 mL)予促宫缩等治疗后无好转，考虑子宫收缩乏力，行经阴道宫腔放置Bakri球囊后治疗成功，余1例因“高龄初产”、“妊娠期糖尿病”行子宫下段剖宫产，术中出血不多，术后持续性阴道出血约1 500 mL, 考虑子宫收缩乏力，行经阴道宫腔放置Bakri球囊后仍有持续的活动性出血，予经腹子宫捆绑+双侧子宫动脉结扎+双侧髂内动脉结扎后阴道仍有大量活动性出血，最后行全子宫切除术。余59例剖宫产患者，术中子宫收缩乏力6例，前置胎盘48例(中央型前置胎盘20例，凶险性前置胎盘18例，其中合并胎盘粘连31例)，胎盘植入2例，胎盘早剥2例，子宫下段血肿合并胎盘粘连1例，行经腹放置Bakri球囊后58例治疗成功(其中有18例凶险性前置胎盘及中央性前置胎盘患者术中同时行子宫动脉上行支结扎术)。有1例凶险性前置胎盘同时合并胎盘深植入、妊娠期糖尿病、瘢痕子宫，术中出血 2 000 mL, 经腹放置Bakri球囊关腹后4 h阴道再次出血2 200 mL, 行剖腹探查+双侧髂内动脉结扎术，仍有阴道活动性出血，改行全子宫切除术(24 h出血6 500 mL)。

15例经阴道分娩患者中, 6例子宫收缩乏力, 6例子宫收缩乏力合并胎盘粘连, 1例子宫收缩乏力合并妊娠期糖尿病, 1例子宫收缩乏力合并羊水过多, 1例子宫收缩乏力合并疤痕子宫。其中6例子宫收缩乏力合并胎盘粘连者均行手取胎盘术，术后出血较多(600～2 500 mL), 予促宫缩等治疗后无好转，经阴道放置Bakr球囊后治疗成功。余9例均为产后子宫收缩乏力，出血较多(700～1 750 mL), 予促宫缩等治疗后无好转，经阴道放置Bakri球囊后均治疗成功。78例应用Bakri球囊患者中，均未出现产褥感染者。

3 讨 论

Bakri球囊是为治疗产后出血而专门设计的球囊导管，由球囊和导管2个部分组成，球囊最大容量为500 mL, 导管长58 cm, 球囊由硅胶制成，按照产后宫腔形态设计，其原理是注水后球囊膨胀产生的由宫腔内向宫腔外的静水压，当静水压大于子宫动脉压时，动脉出血减少或停止。球囊可压迫子宫内膜表面静脉，同样使静脉出血减少或停止，待机体发挥自身的凝血功能而形成血栓; 刺激子宫分泌内源性前列腺素，诱导宫缩起到止血作用。其优势是易于放置和取出，取出时患者无不适感，且其为双腔管，能够实时监测继续出血情况。若出血多，可补充液体增加宫腔内压力; 因为水囊的可塑性，它能够改变其形状以充分填塞宫腔压迫胎盘剥离面以止血; 球囊的弹性不影响子宫正常收缩，避免了纱布填塞过紧或留有空隙而引发并发症。与宫腔填塞纱条法相比，该方法操作方便，易于监测止血效果。

Bakri球囊的使用指征为子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘剥离面渗血、胎盘粘连。胎盘植入可能是放置球囊治疗失败的因素之一[2], 本研究中2例胎盘植入均为浅植入，对于深度的胎盘植入或大面积的胎盘植入不推荐使用Bakri球囊。崔金晖等[3]报道64例产后出血的患者应用Bakri球囊压迫止血，成功60例，成功率为94%, 4例失败中有3例合并胎盘植入, 1例为经产妇不全流产。廖晓焰等[4]报道47例Bakri球囊治疗产后出血病例，成功44例，成功率93.6%, 失败3例均为球囊自行脱出。杨茗等[5]报道45例产后出血的患者应用Bakri球囊压迫止血，治疗成功率为100%。国外研究[6-8]报道Bakri球囊压迫止血球囊导管使用成功率为80%～100%。国外有学者[9]提倡将Bakri球囊预防性应用于前置胎盘剖宫产术中以减少产后出血。

综上所述, Bakri球囊治疗产后出血的止血效果明确，其操作相对简便，值得临床推广应用。