50例心瓣膜病患者牙周健康状况调查

贾彤彤 吕亚林 丁 芳 张 媛

心瓣膜病(Valvular Heart Disease,VHD)是由于炎症、退行性变、先天畸形、创伤等原因引起的单个或多个心脏瓣膜结构异常或功能异常，往往需要进行瓣膜修复术或者瓣膜置换术进行治疗。存在先心病、风心病、心瓣膜病，进行过瓣膜置换术的患者是感染性心内膜炎(Infective Endocarditis,IE)的高危人群。IE是指由细菌、真菌和其他微生物直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，瓣膜受累，伴赘生物形成。长期以来,公认的心内膜炎主要致病菌包括：草绿色链球菌、葡萄球菌、肠球菌和革兰阴性杆菌[1]。近期学者们对口腔微生物、口腔疾病、口腔专科治疗与IE之间的联系做了大量的研究，结果表明口腔微生物可能通过口腔手术、口腔日常行为等引起口腔源性菌血症，从而诱发IE。

自1965年起，美国心脏病协会(American Heart Association,AHA)提出建议：某些操作如牙科手术、泌尿生殖道、胃肠道手术前应使用抗生素预防感染性心内膜炎；1972年，美国牙科协(American Dental Association，ADA)承认了这一指南内容[2]。但是AHA于2007年修改了指南内容：只有存在若出现IE将导致严重不良后果的潜在心脏疾病状态时，才有理由在牙科操作前预防性使用抗生素；而IE更常见于暴露于日常活动导致的菌血症。因此，保持最佳口腔卫生能减少日常活动导致的菌血症，比牙科操作中预防性使用抗生素降低感染性心内膜炎危险更为重要[3]。所以，对心瓣膜病患者进行口腔卫生宣教、督促其养成良好的口腔卫生习惯可能对感染性心内膜炎的预防和愈后起到积极作用。本文随机对在我院进行心瓣膜置换术的50位心瓣膜病患者进行口腔健康状况调查和口腔检查，为把握心瓣膜病患者的口腔健康状况，给患者提供有针对性的口腔卫生宣教指导奠定基础。

1.材料和方法

1.1 研究对象 2016年1月至2017年8月间进行心瓣膜置换术的50例心内膜炎患者为实验组，术后细菌学检测均为阳性。其中男性28例，女性22例，年龄在55-79岁，平均年龄67.5岁。术前主要诊断为：主动脉瓣关闭不全(13例)、主动脉瓣狭窄伴关闭不全(3例)、二尖瓣关闭不全(17例)、二尖瓣狭窄伴关闭不全(9例)、二尖瓣脱垂伴关闭不全(2例)、感染性心内膜炎(3例)、慢性白血病(1例，次要诊断为主动脉瓣、二尖瓣关闭不全)、不稳定型心绞痛(1例，次要诊断为主动脉瓣关闭不全)、主动脉弓降部动脉瘤(1例，次要诊断为主动脉瓣关闭不全)。主要术式为：主动脉瓣置换术(AVR)或二尖瓣置换术(MVR)或AVR联合MVR。

2016年1月至2017年8月于安贞医院口腔医疗中心就诊的患者50例为对照组，排除各类心脏病患者。其中男性26例，女性24例，年龄在54-78岁，平均年龄62.8岁。

1.2 研究内容 对所有研究对象进行问卷调查和口腔检查。

1.2.1 问卷调查 采用问卷调查了解受检者口腔卫生习惯。调查项目包括基本情况：年龄、性别、籍贯、烟酒嗜好、既往高血压、高血脂和糖尿病病史、家族心脑血管病病史等。口腔健康状况调查表包括：①牙周健康状况调查，如：牙龈出血、牙齿松动、口臭。②口腔卫生习惯现状，如：刷牙情况及其他口腔卫生措施。③牙周疾病初级预防行为调查：接受牙周洁治和定期口腔检查的行为。

1.2.2 口腔检查 所有检查均由4名经统一培训的医师完成，每次检查使用一致的检查器械。并经过检查标准的一致性试验(Kappa值＞0.8)，口腔检查采用口腔镊、口镜、口腔探针及Williams牙周刻度探针进行。

牙周状况评价指标及标准：选取Ramfjord指数牙(16,21,24,36,41,44)的六个位点[4]。检查内容：菌斑检出率；菌斑指数(PLI,Plaque Index)，分度采用Silness和Loe菌斑指数标准[5]；探诊出血(bleeding on probing，BOP)；探诊出血率，记录龈沟探诊出血的百分率；龈沟出血指数(SBI)分度采用Muhlemann＆Son标准[6]；牙石指数(calculus index，CI)[7]；龈沟探诊深度(probing depth，PD)。

1.3 数据统计学分析资料处理数 统计数据资料、计算比例，对比实验组和对照组差别。数据用SPSS24软件进行统计学分析，采用t检验。

2.结果

2.1 感染性心内膜炎患者口腔卫生习惯和牙周病初级预防行为调查结果(表1) 针对刷牙的调查结果显示：实验组的受调查者中仅有36%每天刷牙大于2次，84%受调查对象刷牙时间不足3分钟，采取横刷或横竖结合两种不正确刷牙方式的占了90%，无人使用Bass刷牙法。并且只有4人(8%)能每3个月定期更换牙刷。对照组中，54%受试者刷牙达到每天两次或以上，较实验组比例高，但在刷牙时间和方式上没有明显改善。在牙齿辅助清洁措施方面，实验组无一人能规律使用牙线，对照组12%受调查者经常使用牙线，但仍有42%经常使用牙签。结果显示，受调查者对口腔疾病的危害普遍认识不足，实验组无一人进行定期洁治及口腔检查。而对照组中，2人能定期洁牙并做口腔系统检查，从未洁牙的比例为58%，较实验组低。

表1 口腔卫生习惯和牙周病初级预防行为调查表

2.2 感染性心内膜炎患者牙周健康状况调查结果(表2) 实验组中，牙周炎患病率为100%，超过一半受调查者有过牙龈出血现象，80%曾经或经常出现口臭，58%因龋或牙周疾病出现牙齿松动并脱落。对照组中40%曾有脱落牙，牙龈出血及口臭情况同实验组相当。

表2 牙周健康状况调查表

2.3 感染性心内膜炎患者牙周情况检查结果(表3) 实验组中，受调查者的菌斑检出率高达90.67%，探诊出血率也高达89.33%，牙石检出率为87.67%，均较对照组的87.33%、79.33%、83.67%稍高。实验组菌斑指数PLI为2.15±0.66；探诊出血指数SBI为2.24±0.77；牙石指数为1.93±0.86；龈沟探诊深度PD为3.52±0.89，均高于对照组，并有统计学意义。

3.讨论

本实验对50位心内膜炎患者的调查显示：心内膜炎患者口腔保健意识较差，缺乏正确的口腔健康维护行为。牙周炎患病率为100%，与李洋等医师调研结果相近[8]。大多数人对刷牙方法和其他辅助清洁方法缺乏正确认识，鲜有人接受过正确、系统的口腔卫生宣教。而对照组情况稍好，可能与对照组患者大部分为到我院就诊的附近居民，而实验组均来自全国各地，农村居民比例为72%，有生活习惯的差异，并且口腔卫生宣教活动在城市开展情况较农村普遍有关。

表3 牙周状况评价指标检查表

本实验的研究对象中，虽然对照组的口腔卫生习惯和牙周状况也并不乐观，但对照组情况更差。近期研究表明，较差的口腔保健行为习惯可能较口腔手术更容易导致感染性心内膜炎或加重其进展[9]，甚至有学者认为儿童IE的真正细菌来源并不是牙科手术而是每天的口腔清洁措施[10]。2007年美国心脏病协会(American Heart Association，AHA)指南提出，相比较口腔手术而言，感染性心内膜炎更可能由具有破坏性的不良口腔卫生行为习惯所导致[11]，这是较之前指南的一个重大改变。

口腔中的微生物通过口腔专科治疗、刷牙甚至咀嚼都有可能引发一过性菌血症。正常情况下,机体的免疫系统可很快将进入血液中的细菌消灭，但对于风湿性心脏病、先天性心脏病等心脏疾病患者，由于瓣膜病变或心脏结构异常而使血流动力学紊乱，异常的血流冲刷造成心内膜损伤，为细菌黏着创造了条件，从而诱发感染性心内膜炎[12]。在较早的动物和人体研究中表明，牙科治疗如拔牙能导致菌血症，术前预防性使用抗生素能避免或减少菌血症的发生，从而避免或减少感染性心内膜炎的发生发展。Verett and Hirschmann发现[13]，大多数与牙科手术相关的菌血症都持续小于10分钟；Roberts等[14]也发现拔牙后30秒细菌血培养阳性率最高，由此总结出与牙科手术相关的菌血症持续时间很短。但是，一过性较短时间的细菌侵入能否较高概率的引起细菌定植并发生感染尚无定论。

近期研究表明，相对于手术导致的菌血症，焦点更聚集在菌血症发生的频率，据此对感染性心内膜炎的高危人群进行分类，并按照此分类指导术前预防性使用抗生素更具有逻辑性，更符合循证医学原则[15]。Roberts的研究表明，由日常行为如持续一年每天刷牙两次获得的菌血症的机会，是单颗牙拔除术的5.6,000,000倍[5]。口腔保健习惯，如使用牙线和刷牙、使用水牙线等设备、使用牙签，甚至咀嚼食物导致的短暂的菌血症的概率远高于牙科手术相关菌血症发生的概率[6]。Farah K等[16]检测了刷牙和单颗牙拔除两组患者血液中既是口腔特异细菌又是感染性心内膜炎和瓣膜置换术后感染致病菌的检出率，发现两组人群中导致菌血症的口腔细菌种类以及感染的概率相似。再结合刷牙的频率，得出结论：不良的口腔卫生行为习惯、较差的口腔环境以及牙周疾病可能将患者至于感染性心内膜炎以及瓣膜置换后感染的高危境地。有学者通过细菌学检测将IE患者分为两组：由口腔链球菌引起的IE组(实验组)和由非口腔细菌引起的IE组(对照组)，发现两组在口腔现状上并无明显差异，但是实验组年龄更小、更少有饭后刷牙的习惯，更多存在三个月内进行口腔手术的经历、更频繁使用牙签、水牙线、牙间隙刷[17]。提示：实验组IE患者的感染很可能来源于日常的口腔清洁措施过程中产生创面，之后细菌通过创面入血，以及口腔手术过程中细菌入血。而正确的口腔卫生保健措施和健康口腔状态能明显减少创面的产生，减少口腔细菌入血的机会，从而预防口腔细菌引起的IE的发生。本研究中，实验组患者牙周状况堪忧，且无一人接受过系统牙周治疗或定期进行口腔检查，加之不良口腔清洁习惯，使口腔细菌更容易入血，推测这部分人群为IE的高发人群。

本研究在进行口腔检查过程中发现，实验组能做到三个月更换牙刷的4人中，有3人为女性，偶尔使用牙线的12名患者中8名为女性，对照组中定期进行口腔检查的2名患者均为女性。女性口腔保健行为较好，也许会对其心瓣膜病预后起到积极作用。Schmidt S等[18]的研究也发现，患有先天性心脏病的成人中，对IE认知度高和女性患者的IE发生率低，而性别上的区别很可能是因为女性患者口腔卫生情况较男性好。众所周知，口腔卫生保健习惯会直接影响患者的牙周情况。有研究表明[19]，经过有效口腔卫生指导后，患者牙周治疗的维持情况明显更好。提示口腔医师，应格外重视对IE患者的有效口腔保健指导。

Elshibly A等[20]的研究发现，漱口液能完全杀灭4个种属的链球菌，而链球菌是较常见的导致IE的口腔细菌，得出结论：漱口液的使用能通过改善口腔卫生而降低患IE的风险。但本研究中，实验组只有1人经常使用、17人从未使用过任何种类的漱口水，情况较对照组差。提示，在心瓣膜病术前、术后医生可嘱其坚持使用一段时间漱口水，以帮助改善口腔状况。

综上所述，良好的口腔状况、健康的口腔保健习惯对于感染性心内膜炎的预防、治疗可能起到积极作用。但于我院就诊的感染性心内膜炎患者的口腔卫生情况及牙周状况较差，口腔疾病一级预防行为习惯不佳，对口腔健康的重视情况不够。提示广大医务工作者在对患者进行治疗的同时，应加强系统的口腔卫生宣教，使其明确良好的口腔健康状况对感染性心内膜炎预防、治疗的积极作用，从而改善心瓣膜病的预后，减少并发症和感染性心内膜炎的发生。