腹腔镜联合胃镜治疗对胃肠道间质瘤患者临床疗效、凝血功能及并发症影响分析

冯雪冬,刘志勇

（通辽市医院肿瘤外科,内蒙古 通辽 028000）

胃肠道间质瘤（GIST）是一种胃肠道间叶组织瘤，好发于中老年阶段，发病率约占胃肠道恶性肿瘤的1%～3%，且该病恶化的可能性可达30%[1]。GIST的临床治疗主要以外科手术完整切除为常用手段，因此微创治疗已成为现代外科手术发展主流。其中传统的常规开腹手术腹腔镜手术因其创伤小、恢复快、疗效佳等优势在GIST治疗中应用广泛，而腹腔镜联合胃镜手术在GIST治疗方面也有了突破性进展。鉴于此，本研究笔者尝试在临床GIST治疗中实施腹腔镜联合胃镜治疗，以期为临床提高GIST治疗效果提供有效指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料 在本院选择2013年3月～2017年11月期间接受治疗的50例GIST患者作为研究对象，将其按数字奇偶法分联合组与对照组，各25例。其中联合组男14例，女11例，年龄46～74岁，平均（61.2±7.9）岁，病程1～7 d，平均（3.4±1.1）d，肿瘤直径1～4.5 cm，平均（3.7±1.2）cm,肿瘤部位：胃窦2例，胃体前壁10例，胃体后壁5例，胃底8例；对照组男15例，女10例，年龄42～75岁，平均（62.5±8.1）岁，病程1～7 d，平均（3.6±1.2）d，肿瘤直径1.5～5 cm，平均（3.4±0.9）cm,肿瘤部位：胃窦3例，胃体前壁11例，胃体后壁4例，胃底7例。两组患者在性别、年龄、病程、肿瘤直径及部位等临床资料方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①均经上腹部CT、胃镜及超声内镜等检查确诊；②临床伴有上腹部不适、腹胀、腹痛、反酸、呕血及黑便等症状；③符合手术相关指征；④未接受任何影响凝血功能药物治疗；⑤研究经本院医学伦理委员会审批；⑥患者签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①非发生于胃部肿瘤；②因穿孔、梗阻及上消化道出血症状而实施急诊手术；③存在凝血功能障碍；④出现肿瘤转移情况；⑤具有腹部手术史和精神病史。

1.4 方法 对照组：本组患者接受常规开腹手术治疗，协助患者取仰卧位，行全麻和气管插管后，于其腹部正中切口进腹，探查并定位其肿瘤病灶，针对患者胃大弯及胃底处病灶，包括肿瘤周围约3 cm处胃壁行楔形切除；针对其胃窦及幽门前处病灶则行远端胃切除，并重建消化道；针对其近贲门处病灶则行腔内肿瘤切除或全胃切除或近端胃大部分切除术，最终缝合胃壁[2]。

联合组：本组患者接受腹腔镜联合胃镜手术治疗，协助患者取仰卧位，行全麻、气管插管及建立人工气腹后，形4～5孔法，分别于其左锁骨中线肋缘下约2 cm、腹白线左侧约1 cm、剑突下约5 cm等位置置穿刺孔，置入超声刀和肠钳后，在腹腔镜下探查肿瘤位置，再经口腔置入胃镜结合超声内镜定位病变组织，调整胃镜镜头位置及角度，双镜配合下观察明确肿瘤位置，使用胃镜活钳推动瘤体，并进行标记，根据肿瘤位置及大小行相应的切除手术，其中肿瘤位于胃前壁时，可行楔形切除，若邻近胃大弯或胃小弯则游离胃结肠及肝胃韧带后切除[3]；肿瘤位于胃后壁时，若肿瘤大小≤2 cm，需游离胃结肠韧带，显露胃后壁并提起肿瘤，确认切缘与病灶边缘距离＞2 cm后，使用切割闭合器楔形切除，若肿瘤大小在2～5 cm，则需游离胃结肠和肝胃韧带后，切开胃前壁并提起肿瘤，确认切缘与病灶边缘距离＞2 cm后切除；肿瘤邻近贲门时，应先行确认无贲门狭窄，缩回胃镜镜头并撑开食管贲门后，使用上述两种方式切除。

1.5 观察指标 ①采集两组患者外周静脉血，监测其凝血功能相关指标：FIB（纤维蛋白原）、PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、DD（D-二聚体）；②对比两组患者手术时间、术中出血量饮食恢复时间、首次排气时间及住院时间；③比较两组患者并发症（伤口感染、伤口脂肪液化、肺部感染、吻合口瘘）发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0软件包对所得数据进行统计学处理，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者凝血功能变化比较 治疗前，两组患者FIB、PT、TT、DD水平比较差异无统计学意义，治疗后，两组患者FIB、DD水平较治疗前明显上升，且两组FIB、DD水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者APTT水平较治疗前无明显变化，差异无统计学意义，两组患者PT水平较治疗前明显降低，且两组PT水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者凝血功能变化比较（x±s）Table 1 Comparison of coagulation function changes between the two groups(x±s)

2.2 两组患者手术相关指标比较 治疗后，联合组患者手术时间、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组患者术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组患者饮食恢复时间、首次排气时间均明显早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较（x±s）Table 2 Comparison of surgically related indicators in the two groups(x±s)

2.3 两组患者并发症发生率比较 治疗后，联合组患者并发症发生率为4.00%，对照组患者并发症发生率为28.00%，两组患者并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 讨论

GIST是一种起源于间叶组织的消化系统肿瘤，可在消化道任何部位发生，而其中胃部是GIST好发部位，发生率约占该病50%～60%[4]。因GIST可向神经细胞、平滑肌细胞方向分化，因此也是一种潜在恶性或恶性肿瘤，严重威胁着人们的生命安全。由于临床GIST大小不一，针对较小GIST行传统开腹手术治疗时，对患者机体创伤较大，且病理学诊断不清晰，易造成肿瘤，因此临床推广应用受限。而腹腔镜联合胃镜技术结合了两者优点，针对较小GIST行此技术治疗即可进行精准切除，又对患者机体损伤较小，因此具有良好的推广应用前景[5]。

长期研究发现，单一的腹腔镜手术治疗虽能减少对对患者机体损伤、提高临床治疗效果，但同时存在术后并发症发生风险,而单一的胃镜手术治疗该病，同样易造成术后胃出血或穿孔，影响患者术后恢复,因此临床上结合腹腔镜与胃镜的治疗对于促进患者病情恢复具有重要意义[6]。腹腔镜联合胃镜治疗GIST时，可为术中术者提供更为开阔、全面、清晰的手术视野，以避免微小病灶遗漏，提高病变组织清除效果；同时开阔的手术视野有利于术者准确、及时掌握术中患者是否出血及出血状况，以避免因切割引起幽门或贲门狭窄等不良事件发生，从而有效保留患者的正常胃壁组织，避免术后感染；且术后再次行胃镜检查，有利于确定患者吻合口对合、渗血及功血情况，以避免吻合口瘘及活动性出血，利于病情恢复[7]。本次研究结果显示，治疗后，联合组患者手术时间、住院时间均明显短于对照组，联合组患者术中出血量明显少于对照组，联合组患者饮食恢复时间、首次排气时间均明显早于对照组；联合组患者伤口感染、伤口脂肪液化、肺部感染、吻合口瘘并发症发生率（4.00%）显著低于对照组（28.00%）。结果表明，针对GIST患者行腹腔镜联合胃镜治疗临床疗效显著，患者术后并发症发生风险较低，病情恢复较快。

凝血功能相关指标检测可灵敏准确反映患者机体凝血状态。其中FIB可反映集团凝血功能，PT、APTT可反映血浆中相关凝血因子水平，而DD可反映机体内高凝状态及继发纤溶亢进情况。腹腔镜联合胃镜手术中，患者头高脚低体位和人工气腹易引起其静脉血流滞缓，内皮细胞损伤，激活凝血和纤溶系统，从而造成凝血功能及高凝状态改变，甚至形成血栓性疾病，危及其生命安全[8]。本次研究结果发现，治疗后，两组患者FIB、DD水平较治疗前显著上升，且联合组FIB、DD水平显著高于对照组，两组患者APTT水平较治疗前显著显变化，两组患者PT水平较治疗前显著降低，且联合组PT水平显著低于对照组。表明腹腔镜联合胃镜治疗GIST存在术后血栓性疾病发生风险，因此临床治疗过程中应给予临床干预。

综上所述，腹腔镜联合胃镜治疗GIST患者，可明显缩短手术时间、减少术中出血量，降低术后并发症发生风险，并促进其术后恢复，值得临床推广实施。但同时腹腔镜联合胃镜治疗对患者机体凝血功能影响较大，易引发术后血栓性疾病形成，因此，临床应用腹腔镜联合胃镜治疗的同时，还应及时给予针对性干预措施。