术前血清白蛋白与球蛋白比值与脑胶质母细胞瘤预后的相关性☆

范仕兵 冉住国 李骥 冯清林

脑胶质母细胞瘤(glioblastoma,GBM)男性发病率高于女性，5年生存率约为5%[1-2]。GBM好发于大脑半球白质内，呈浸润性生长，预后差，复发率高[3]。研究表明目前患者即使接受最新的诊断及治疗，GBM预后仍然很差，中位生存期约为18个月[4]。其原因可能与个体差异、肿瘤生长的机制、临床误诊、治疗方案不标准、局部复发有关[5]。目前术前外周血清中白蛋白与球蛋白比值（albumin-to-globulin ratio,AGR）的研究多见于与胃肠道肿瘤，AZAB等[6]认为，低比值的AGR是结直肠癌4年死亡率的独立危险因素。杨德豪等[7]研究认为血清AGR比值可能是重症肌无力患者病情严重程度及预后的简单有效指标。以上研究表明AGR可以作为预后标志物，我们推测AGR可能作为GBM预后的生物标志物，从而指导患者术后的治疗和改善患者的预后。因此，本研究拟探讨术前AGR对GBM预后的评估价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象病例纳入标准：①病理确诊为WHO IV级胶质瘤；②有头晕头痛、恶心呕吐、癫痫、视力减退、复视、肢体运动障碍、语言功能障碍、面瘫、共济失调、精神症状、视乳头水肿、眼球运动障碍、偏瘫、病理反射阳性等临床症状；③无其他重要器官疾病。排除标准：①术前有急性或慢性肝炎、糖尿病等自身免疫性疾病及免疫抑制剂药物治疗史，高血压、心脏疾病史；②术前进行化疗、放疗等肿瘤治疗措施；③其他系统肿瘤病史。选择2012年1月至2015年12月在重庆市三峡中心医院接受治疗的88例脑胶质母细胞瘤患者，术后病理确诊为GBM，经排除标准21例及失访患者6例，61例GBM纳入研究，按1∶2比例匹配年龄、性别、体质指数的健康体检者设为对照组控制混杂因素，见表1。患者治疗方案采取手术联合放化疗的综合治疗策略。标准放疗方案：总剂量54～60 Gy，每次分割剂量 1.8～2.0 Gy。化疗为标准的Stupp方案：同步放疗期间，每日口服替莫唑胺（TMZ）75 mg/m2，辅助化疗期间，以 5/28 标准方案进行，TMZ150～200 mg/m2,常规 6 个周期；切除标准：患者术后48 h复查头颅增强MRI，由我院3名资深影像医生应用OsiriX软件计算肿瘤体积，公式为：（术前肿瘤体积-术后残留肿瘤体积）/术前肿瘤体积，切除程度≥98%为全切，＜98%为次全切[8]；吸烟≥1支/天，连续吸烟≥1年者定义为吸烟；乙醇摄入量≥50 g/d，持续饮酒时间≥1年者定义为饮酒。经重庆三峡中心医院伦理委员会同意，患者及家属签署知情同意书。

1.2 标本采集、处理与检测研究对象均于治疗前采集血样。入院后清晨空腹安静状态下抽取肘前静脉血，每5 mL置于2管未加抗凝剂的采血管中，在3 000 r/min的速度下进行离心分离，持续时间为5 min，分离出血清，-20℃保存备用[9]。血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）采用我院检验科日产7600-020全自动生化分析仪以及配套试剂进行检测。

1.3 随访随访开始时间2012年1月，截止时间为2017年1月，随访资料以门诊复查、电话问询等获得，每3个月随访1次，已死亡者获完全数据，仍存活为删失数据。总生存时间定义为患者从术后至死亡时间或截止时间，术后失访和死于非原发病者不纳入统计资料，中位随访时间28个月（1～48 个月）。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0进行统计分析。根据受试者工作特征（ROC）曲线分析，采用单因素分析AGR为自变量，随访结局为因变量，确定约登指数最大值时为AGR截断值，计数资料采用χ2检验，正态分布的计量资料用均数±标准（±s）表示，两组间比较用独立样本t检验；生存分析采用Kaplan-Meier分析，差异比较用Log-rank (Mantel-Cox)Test检验；单因素采用Cox比例风险模型，前进法进行多因素Cox比例风险模型分析（α入=0.05，α出=0.10）。 检测水准 α=0.05。

2 结果

2.1 临床特征纳入研究的61例患者男35例，女26 例；平均年龄（52.3±11.3）岁；术前体质指数（20.5±2.9） kg/m2； 术前卡氏功能状态评分（KPS）≥70 32例，＜70 29例；吸烟：否 40例，是 21例；饮酒：否 39 例，是 22 例；肿瘤大小（38.3±19.5）cm3；肿瘤部位：前叶 23例，颞叶 18例，顶叶 12例，其他8例；切除程度：全切除40例，次全切21例；TP:(70.5±5.9)g/L；ALB(41.4±6.2)g/L；GLB（25.4±5.6)g/L；AGR 1.68±0.45; 辅助治疗： 否 23例，是38例。

2.2 术前 GBM 与对照组之间血清 TP，ALB，GLB、AGR水平比较GBM患者术前 TP、ALB低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前GLB与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；AGR与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 脑胶质母细胞瘤组与对照组基本特征比较

2.3 ROC截断值收集61例患者的完整资料。外周血AGR水平为1.68±0.45，以外周血AGR为因素变量，生存状况为状态值，绘制ROC曲线，见图1,ROC曲线下面积为0.698，当AGR=1.55时，其约登指数为最大值0.38，特异性为72.7%，敏感性为65.3%。

2.4 术前AGR与预后的关系本组患者术后随访时间为1～48个月 （中位随访时间28个月）。患者中位生存期为24个月，Kaplan-Meier以AGR因素值分析两组患者的OS，AGR≥1.55组4年生存率为 17.1%，CAR＜1.55组 4年生存率 12.0%，Log-rank 检验（χ2=4.646，P＜0.05），二者比较差异有统计学意义，低AGR组预后差，见图2。

图1 确定术前AGR最佳截点值的ROC曲线

图2 术前AGR高低两组的总生存曲线

2.5 GBM患者预后的影响因素分析将临床病理因素纳入Cox回归模型分析 ,Cox单因素分析与OS相关（P＜0.05）的有年龄、术前 KPS、肿瘤大小、切除范围、术前 TP、术前 ALB、AGR、辅助治疗；Cox多因素分析与OS相关 （P＜0.05）的有术前KPS、肿瘤大小、切除范围、AGR、辅助治疗为影响预后的独立因素，见表3。

2.6 术前AGR对 GBM行辅助治疗患者预后的影响纳入研究病例中，38例GBM患者进行了术后辅助治疗（联合放化疗）。对行辅助治疗的病例进行亚组分析，患者中位生存期为27个月，Ka-plan-Meier以 AGR AGR=1.55为截断值，AGR≥1.55有22例，AGR＜1.55有16例义，分析两组患者的OS，高表达组中位生存期为27个月，低表达组中位生存期为 25个月，Log-rank检验 （χ2=4.250，P＜0.05），二者比较差异有统计学意义，低AGR组预后差，见图3。

表2 影响脑胶质母细胞瘤患者预后危险因素的单因素分析

表3 影响脑胶质母细胞瘤患者预后危险因素的多因素分析

图3 术前AGR对GBM行辅助治疗的患者预后的影响

3 讨论

目前免疫营养在肿瘤研究中逐渐成为关注的焦点，免疫营养受损后对癌症患者的预后造成不利影响[10]。肿瘤患者常常表现为营养不良，造成了对治疗方案的耐受性差，更能影响患者术后的生活质量[11]。研究显示营养不良与免疫抑制相关，这表明抗肿瘤免疫的减弱[12]。慢性炎症被认为是肿瘤的标志，大多数肿瘤组织都含有炎症成分，营养与免疫对炎症的影响，支持患者的营养状况和免疫功能对评估肿瘤具有临床意义[13]。

研究影响GBM恶性程度的生物标志物，有助于临床医生指导患者的预后及监测治疗效果。目前已有研究证实实验指标如O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶 （MGMT）、异柠檬酸脱氢酶1（IDH1）、磷酸酶与张力蛋白同源物（PTEN）、血小板源生长因子（PDGF）与磁共振成像（MRI）对脑胶质瘤预后的价值，然而高成本的检测、分析的主观性以及不稳定性的结果限制了这些标记物在临床实践中的应用[14-15]。新型实用的生物标志物预测GBM的预后是必要的。

研究报道炎症反应在ALB导致的营养不良中独立发挥作用,肿瘤和免疫细胞释放的促炎细胞因子调节白蛋白的产生，有助于肿瘤的进展、血管生成和恶性转化[16]。ALB对一些最常见的致癌物有抗氧化作用，包括亚硝胺和黄曲霉素，还能稳定细胞生长和DNA复制，预防性激素诱发的癌症[17]。球蛋白作为一种生物活性物质载体，在免疫和炎症中具有重要作用。研究报道血清GLB和其他急性时相蛋白的表达上调炎症反应，并且在免疫和炎症中发挥了至关重要的作用[18]。本研究显示纳入61例GBM患者与对照组比较，术前TP、ALB、AGR显著低于对照组差异有统计学意义（P＜0.05），表明肿瘤患者存在营养受损。通过ROC曲线分析术前AGR对GBM预后的截断点AGR=1.55，以最佳截点值分为高低AGR两组。Kaplan-Meier以AGR因素值分析两组患者的OS，结果提示低AGR组预后差，但AGR是否为GBM患者预后的独立因素，进一步行Cox风险比例模型分析。Cox多因素分析与OS相关 （P＜0.05）的有术前KPS、肿瘤大小、切除范围、AGR、辅助治疗为影响预后的独立因素。本研究证实AGR为GBM的预后独立因素，高水平AGR患者预后良好，我们推测可能与ALB及GLB的功能相关。术前AGR对GBM行辅助治疗的患者预后是否具有意义，本研究对进行辅助治疗的38例患者进行亚组分析，结果发现低AGR组预后差。KANDA M等[19]报道免疫和营养状况较差的患者对辅助治疗的耐受性较差，而免疫抑制和营养不良患者的辅助治疗的不良反应更为突出，从而影响远期疗效。本研究结果表明，术前AGR比值作为GBM一种新的外周血标记物，为GBM预后的独立因素。

综上所述，术前AGR比值与GBM预后正相关，可作为潜在的预后标志物，术前评估患者的营养状态对临床医生采取更有效的术前调整策略及术后指导有较大临床意义。但本研究存在样本量不足，导致统计效应的减弱，因此，建立以AGR比值作为GBM预后的最终指标，需要更多的前瞻性研究以及详细的实验性检查。本研究初步探讨了术前AGR比值对GBM预后的判断价值，为下一步的研究提供了重要的依据。