B型超声引导下负压吸引术在孕7周以内的Ⅰ型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的应用

雷 敏 宜

(东莞市大朗医院 东莞 523770)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy)是指妊娠囊着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种特殊类型的妊娠，属于异位妊娠的范畴,其发生率为1/2226～1/1800,是剖宫产手术后潜在的严重远期并发症。专家推荐，早孕期CSP的诊治原则是：早诊断、早终止、早清除。治疗分甲氨蝶呤药物治疗和手术治疗,手术方法包括清宫术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术[1]。本研究对2014年1月～2017年12月间在广东省东莞市大朗医院妇科收治的孕7周以内的Ⅰ型CSP患者106例的临床资料进行回顾性分析，探讨B型超声引导下负压吸引术治疗孕7周以内的Ⅰ型CSP的安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2014年1月～2017年12月间，在广东省东莞市大朗医院妇科收治的孕7周以内的未曾治疗过的Ⅰ型CSP患者106例的临床资料根据治疗方法的不同分为两组：B型超声引导下负压吸引术组(观察组)67例；宫腔镜检查后负压吸引术组(对照组)39例。

1.2 CSP的诊断、分型及治疗成功的标准

超声诊断标准:(1)宫腔内无妊娠囊,子宫内膜线清晰；(2)子宫颈内无妊娠囊；(3)妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处,部分凸向宫腔或膀胱；(4)妊娠囊和膀胱之间肌壁变薄。

分型方法：根据超声显示的妊娠囊生长方向及妊娠囊与膀胱见肌层的厚度分型[2]。Ⅰ型:①妊娠囊部分着床于剖宫产子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,少数甚或达宫底部宫腔;②妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；③妊娠囊与膀胱见肌层变薄，厚度>3mm；④彩色多普勒血流显像(CDFI)：瘢痕处见低阻血流[3]。Ⅱ型：①、②同Ⅰ型；③妊娠囊与膀胱见肌层变薄，厚度<3mm；④同Ⅰ型。Ⅲ型：①妊娠囊完全着床于剖宫产子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；②宫腔及宫颈内空虚；③妊娠囊与膀胱间肌层明显变薄、甚至缺失，厚度<3mm；④同Ⅱ型。Ⅰ型为本研究的研究范围，为内生型。

负压吸引术中清除全部妊娠囊，并在术中及术后未发生难以控制的大出血需中转开腹手术治疗。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布，以均数表示，行t检验；计数资料以例数、百分率表示，检验方法采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的年龄、停经时间、妊娠次数(孕次)、分娩次数(产次)、剖宫产次数等比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

组别例数年龄(岁)停经时间(d)孕次产次剖宫产次数(次)观察组6730.5±5.145.6±4.53.70±0.981.70±0.891.34±0.77对照组3931.1±4.244.9±3.93.50±1.011.65±0.921.36±0.80P值0.53540.41980.31870.78350.8991t值 0.62180.8100 1.00190.27550.1271

3 讨论

CSP是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于在孕期(≤12周)；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，到了中晚期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa)，故专家建议早诊断、早终止、早清除。CSP早孕时无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量出血、轻微腹痛等[4]。而CSP早期终止妊娠行清宫术可造成手术中和术后难以控制的大出血。有研究认为，CSP妊娠7周的妊娠囊与子宫肌层的附着相对疏松，易于剥离，故推测停经7周以内的CSP清宫手术中大出血的风险较低。Birch等研究后建议，孕周≥8周Ⅰ型CSP行清宫术前需行术前预处理，如子宫动脉栓塞术或甲氨蝶呤治疗，以减少术中出血[5]。所以孕7周以内CSP,特别是Ⅰ型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠主张直接行清宫术。

本研究组B型超声引导下妊娠物清除术手术成果率高，与对照组比较无统计学意义。无需宫腔镜检查等过程，手术时间较对照组短；可能因手术时间短，术中出血较对照组少。宫腔镜检查费用比B型超声昂贵，且宫腔镜下妊娠物切除术一般需麻醉下进行，而B型超声引导下妊娠物清除术可选择无需麻醉下手术，降低了住院费用，同时避免了宫腔镜及麻醉风险。虽术中有活动性出血发生，通过及时放置Foley导尿管宫腔球囊压迫止血，疗效满意[6]。

综上所述，B型超声引导下妊娠物清除术及宫腔镜下妊娠物切除术治疗Ⅰ型CSP均安全有效，但B型超声引导下妊娠物清除术更加方便、经济、快捷、出血少，可作为治疗Ⅰ型CSP首先的治疗方法。