以门诊电子病历为入口的分级诊疗建设

周利宏

(无锡市人民医院信息处,无锡 214023)

2015年5月6日，国务院办公厅以国办发〔2015〕38号印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》；其中明确提到：“构建分级诊疗服务模式。推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉。按照国家建立分级诊疗制度的政策要求，在试点城市构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。”[1]为实现促进卫生资源的纵向整合及有效利用，更好地落实分级诊疗制度建设要求，无锡市于2015年开始启动包含市人民医院、二院、三院、四院、中医院、太湖医院六大医联体建设，并在年底率先开展以无锡市人民医院为核心，涵盖下属16家社区医院的医联体试点，组建紧密型的医联体协同服务平台，同时还在医联体成员单位中的无锡市新安社区试点基于物联网的居民健康服务应用，取得较好成效[2]。 在分级诊疗模式下，患者就医次序为：患者首诊到基层医疗机构由全科医师完成必要的诊疗，如果患者病情超出其诊疗能力，则由全科医师将患者转诊到上级医院，接受上级专科医师诊疗；患者疾病进入稳定期后，再由上级专科医师将患者转回基层医疗机构，接受康复治疗；患者如果需要急诊服务，可以直接前往大医院寻求诊疗服务[3]。 在实际的诊疗业务开展时，门诊就医需要了解患者的既往就诊记录、预约挂号情况、预诊信息、个人健康情况等，而这些信息正是分级诊疗基层医师日常进行的工作，门诊电子病历是门诊诊疗工作的核心，整合门诊就医的所有信息和资源，正是整个分级诊疗的第一个入口，是连接基层医疗机构和大型医院之间的重要纽带[4]，因此，以门诊电子病历为统一入口，整合转诊、转检、远程会诊、技术协作、跨院药房、慢病协同管理等分级诊疗业务功能，实现患者信息安全共享的同时，记录分级诊疗业务开展的全过程[5]。

1 基于门诊电子病历的分级诊疗业务应用设计

以门诊电子病历为入口，在满足门诊业务处理的同时，整合门诊就医流程各类就诊资源，实现医院与社区之间的医疗协同应用，满足跨院医疗数据共享与互通[6]，对分级诊疗就医模式形成支撑。

1.1管理端根据基层医疗机构和医院的不同需求，实现界面个性化设置；对开展分级诊疗的医疗机构进行统一标准、统一监管、权限管理、即时通信平台建立。

1.2应用端为医院和社区医院医师提供基于门诊电子病历的分级诊疗工作平台，满足医师门急诊日常业务和分级诊疗的所有医疗协同需求。

1.3患者端通过物联网和移动互联网为患者提供就医导诊、便捷查询、就医点评服务，使医疗和健康服务延伸到居民家庭(图1)。

图1 医疗信息安全体系

2 以门诊电子病历为入口的分级诊疗模式创新特色

以门诊电子病历为入口，面向医院和基层医疗机构提供一个基于门急诊电子病历的整合应用平台，实现各类门急诊、分级诊疗应用用户操作界面的整合[7]。满足医师门急诊日常业务和分级诊疗的所有业务协同需求，创新设计和特色应用。

2.1以门诊分级诊疗入口门诊电子病历和住院不同，门诊医师在接诊后希望能够根据患者病情尽快确定诊断，在此过程中就需要对患者既往病史的查询与共享，而住院病历诊断相对明确。因此以门诊电子病历为入口，调阅既往门诊就诊既往史或者跨院共享就诊记录，完全符合分级诊疗的就医流程和门诊的医师工作习惯。

2.1.1 基层门诊医师 在接诊后可通过既往查询查看就诊记录，也可调阅健康档案信息进行查询，对就诊提供帮助。

2.1.2 医院门诊医师 在接诊后可调阅在基层医疗机构就诊记录，也可调阅在本院或者区域范围内其他医疗机构就诊记录，对此次诊断提供参考。

2.2多页面同屏设计同屏显示既往病历、本次病历和处方笺，保证医师在写本次病历段落的时候，能够参照患者前几次的病历段落，这样能够确保条理清晰、互为逻辑、体现患者病情的连续性；克服传统门诊医师站中，由于病历和处方分别显示，需要切换可能造成差错的缺陷(图2)。

2.3医疗协同便捷性操作为了适应门诊的快捷工作需求和分级诊疗的转诊便捷操作，设计诸多便捷功能：具有经验积累的医学术语库、联想式输入助理、专业医学表达式；支持结构化录入、自由录入、混合录入方式；专科病历结构化：支持产科、口腔、眼科、耳鼻喉科、精神科等专科病历的结构化录入；矢量图：解决传统像素图不易长期保存、不易共享、数据量大等问题。

2.4基于大数据和知识库的智能化转诊指标库设计在基层医疗机构，基层医师并不太确定哪些情况符合转诊条件，通过门诊电子病历大数据和知识库的分析判别，通过患者的个人病历数据和后台转诊知识库模型分析，提示或预警某些患者符合转诊条件或者自动进入必须转诊的特定患者行列，减少医疗事故的发生，降低医疗风险，增加有效转诊率。

图2 多页面同屏设计

2.5离线式会诊模式设计针对现有远程会诊业务中会诊双方因为种种原因难以同时出现在会诊室的现象，在满足实时性同步会诊的基础上，通过消息服务提供异步情况下的离线式会诊，更好地体现分级诊疗业务写作的紧密型。

2.6“诊前诊中诊后”全流程设计以门诊电子病历为基础，通过物联网感知设备采集和健康评估随访，结合移动导诊APP，实现分级诊疗全流程的贯穿服务[8]。

2.6.1 患者端

① 诊前 患者通过物联网感知设备(根据家庭医师签约的服务项目对患者人群不同进行分类，如血压计、血糖仪等)进行智能化采集健康数据，个人健康数据通过互联网分别同步给患者手机导诊APP和医师端个人健康管理中心，可与门诊电子病历同步结合。

② 诊中 患者可通过导诊APP来进行便捷就医，实现资源查询、预约排队、导航指引、移动支付、就诊提醒等导诊服务[9]。

③ 诊后 患者可在诊后进行报告查询、就医点评、健康咨询、药品配送至家等服务。

2.6.2 医师端

① 诊前 医师可通过患者物联网感知设备采集的数据或通过患者导诊APP自己预填的病情资料作为预诊资料，同步到门诊病历作为就诊参考。

② 诊中 对患者的病历、检验检查信息、医嘱信息、药品信息等实时同步到患者导诊APP，供患者查阅和提醒推送。

③ 诊后 可通过患者个人健康管理中心对患者进行随访服务、健康咨询、用药指导、药品配送(第三方物流)等。

3 结 论

以门诊电子病历为入口的分级诊疗建设探索，通过门诊电子病历整合医院和基层门诊患者医疗资源构建分级诊疗就医格局，既实现医疗信息共享，又保障分级诊疗业务的有序进行[10];同时，该模式还引入分级诊疗流程管理机制和移动互联网、物联网技术，使分级诊疗业务流程更加顺畅，也满足医患之间沟通的移动互联网应用。