踩踏事件伤员真实体验的质性分析

2018-08-06王晶晶李罗兰秦娜梅

解放军医院管理杂志 2018年7期

王晶晶,李罗兰,秦娜梅,王蓓

(海军军医大学附属长征医院胸心外科，上海 200003)

随着国家城市化进程的快速发展，城市人口不断增加，大型城市举办聚集性公共活动的概率不断增加，参与人员的规模也在不断扩大，因此，导致人群大量聚集、引起拥挤踩踏事故的风险亦随之提高[1]。2014年12月31日晚11时30分，在新年钟声即将敲响之际，上海外滩陈毅广场和亲水台上人群涌动，上下江堤的人流对冲，随后发生极其严重的踩踏事件，直接导致36人死亡、49人受伤[2]。本院作为邻近事发点医院之一接到救治任务，当晚因胸外伤、挤压伤等收治入本科共14人，其中重伤1人、轻伤13人。

1 对象与方法

1.1研究对象选取经历2014年踩踏事件并收治本科的14名伤员为研究对象。纳入标准：①均为当晚被踩踏或挤压受伤的伤员；②伤员病情好转或愈合，能清楚表述自身体会；③愿意参与研究，取得知情同意。访谈时间均在伤员伤情好转或愈合后，方便交流沟通时。研究对象一般资料(表1)。

1.2访谈涉及的伦理问题研究者征得医院管理部门的许可，与患者建立良好关系，获得其信任，并与患者及家属充分沟通，以患者及家属充分理解并同意参与为前提，双方共同签订知情同意书。

1.3研究方法应用现象学方法[3]，采用一对一、半结构、深入访谈的方式收集资料。具体方法如下。

1.3.1 访谈前与伤员进行良好沟通解释访谈的目的，以保密、尊重伤员为原则承诺以编号代替姓名，取得伤员的信任及同意。半结构式访谈提纲主要包括：①事故发生时您有什么样的感受；②您是怎样一步步克服坚持下来的；③您是否向他人寻求帮助；④得知您的朋友或家人发生不幸，您的感受是什么；⑤发生此意外事件，对您原有的生活造成什么影响；⑥您现在最大的担忧和压力是什么；⑦现在您觉得最需要获得哪些方面的帮助和指导。

1.3.2 资料收集访谈时间为30 min左右，全程录音和笔录。交谈结束后，将受访伤员的录音进行整理，按照每位受访伤员顺序进行，依次为P1-P14，建立各自的档案。

1.3.3 资料分析采用Colaizzi 7步分析法[4]和合众法[5]对所获取的全部资料进行分析。访谈过程中应避免加入研究者的主观意愿，鼓励患者充分表达自己的想法、体验、感受，保证资料的真实性。2名研究人员各自听取、阅读同一份资料，将资料中重要的陈述、观点、意见汇集，编号后汇总，并将内容总结成主题。

表1 访谈对象的一般资料

2 结果

2.1对生命的渴望

2.1.1 求生的本能本研究中，采访对象均为经历踩踏事件后的伤员，当面对失去生命的威胁时，求生本能反应便成为第一应激体验。P12:“31日晚与朋友们外出游玩，大约23时到达外滩现场。零点不到时，随人流往上走，已到达最高一层平台了。很快的，被自上而下的人流逼得往后退，一下子就倒在差不多10多个台阶下，当时场面一片混乱，我告诉自己一定挺住，要活着下去……”

2.1.2 存活的支撑绝境逢生往往是对受困者极大的心理挑战。访谈中，几乎所有的受访者在谈到遇险求生的时候都有着强大的存活下去的支撑。P9:“我不能死，我上有老下有老，我还要照顾父母亲及看着孩子长大！”

2.2情绪反应

2.2.1 恐惧与无助突如其来的意外，使伤员遭受生理和心理的双重打击。在被踩踏或挤压时由于丧失自主行动和自救的能力，觉得自己的生命有危险，感到非常恐惧和无助。P1：“其实我那时双脚已经不在地上了，整个人感觉被周围的人紧紧地挤着悬在空中，眼睛也睁不开，呼救也听不到，简直太恐怖了。”P8：“我当时被人群挤倒在地上，不断地有脚在我身体上踩来踩去，我一直尖叫，可是并没有人听得到，周围声音也很大，后来感觉我快没什么意识了，心想我这次肯定活不了了。” P6：“我非常后怕，总感觉心里空落落的。”

2.2.2 焦虑与孤独意外发生突然，部分伤员家属不能及时赶到医院，或者在抢救室、监护室不能跟家属见面，容易引起伤员的隔离感和孤独感，让伤员感到焦虑。P13：“我是来自马来西亚国籍患者，受伤后因为亲属不在我身边，我非常焦虑，担心生活起居无人照料，当看到同病室都有家属陪伴的时候，我感到更加孤独。”

2.2.3 情绪危机本研究组有1例患者，经过长时间的治疗，当察觉到意外事故给自己肢体造成伤残、外貌破相造成难以弥补的损失时，对未来预期很悲观，陷入失望甚至绝望，自己无法解脱，造成严重的心理压力，进而产生一种威胁感，最终导致情绪危机。P7：“我腿这样，脸又破相，以后怎么上班呀。”

2.2.4 强迫性重复回忆历经踩踏时间后，部分伤员表示灾难的画面会在脑海中反复出现，一闭上眼就会看到恐惧、悲伤的画面。失去同伴的伤员也会一直想着逝去的亲人，内心感觉很空虚，无法想别的事情。P3：“事情刚发生的前几个晚上，每天晚上都会做梦被人踩在脚底下无法喘气，没人救得了我。”

2.2.5 陌生感多数年轻伤员都是初次来到医院，对这个特殊的环境一时之间难以适应，再加上抢救危重伤员时气氛紧张，对周围医护人员不熟悉，都会加重其陌生感。P5：“在这之前我从来没进过医院，身体一直很好。刚被送进来的时候，很不习惯，医院味道很重，消毒水味气到处都有，医师护士跟我说话都戴着口罩，来来回回每个人都长得一样。”

2.2.6 烦躁情绪由于突然受伤，身体上的疼痛、精神上的打击，以及恐惧、后悔等情绪交织在一起，伤员容易表现得烦躁不安，怀疑医师的诊治甚至不配合治疗。P10：“经历踩踏事件后精神打击较严重，认为医师给我的病情判断较轻，我开始不相信医师的诊断，也不愿配合护士进行治疗。”

2.3躯体不适

2.3.1 疼痛是患者访谈中描述最多的不适体验疼痛是人体最强烈的应激因素之一，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。研究显示，即使医师使用镇痛药，依然难以消除患者疼痛的体验，尤其是医师对患者实施清创、骨折复位等治疗操作。P7：“医师把我放在手术台上，感觉在扒我的皮……”P8：“总是有人在我身上打静脉针，打得好疼，痛死了。”

2.3.2 睡眠障碍受访者大多提到自己出现不同程度的睡眠障碍，P4：“只要我一闭眼，当时踩踏情景就出现在眼中，我很害怕，不敢睡。” P2：“我是与表姐一起庆祝节日的，不幸最终表姐抢救无效死亡，现在脑子里全是表姐的影子，根本无法入睡。”

2.4创伤后成长创伤后成长是一种复杂现象，是个体遭遇创伤事件后尝试重新建立一些对其生存有益的认知改变、心理适应或健康向导[6-7]。P11：“以前觉得爸妈很烦，这次受伤之后他们无微不至地照顾，让我觉得亲人很重要，以后要对他们好一点。”P14：“以前就想着多赚钱，可以生活得好一点，现在想想，身体健康才最重要。”

3 讨论

3.1踩踏事件后伤员的心理护理要注重时段化伤员在经历踩踏事件意外后，常常处于惊恐、慌张不安的状态。失去同伴的心理打击及身体创伤的痛苦，使得伤员产生悲伤、不安的情绪反应。收治入院后，由于环境的陌生、无亲属陪护，部分伤员往往产生孤立无援的情绪。一般情况下，患者心理反应可分三个时期，分别为应激期、完全反应期和除尘期；即起始阶段，在重大意外面前，大部分伤员会显得麻木、呆滞，不愿意相信已经发生的事情；中间阶段，情绪反应完全产生，比如抑郁、焦虑、愤怒；最后阶段，大部分伤员能够接受意外的发生，并作出心理调整。外滩踩踏事件的伤员大多处于起始和中间阶段，所以有针对性的心理危机干预非常必要。心理支持是建立在良好的护患沟通基础上，责任护士主动运用参与性技术倾听患者的感受，鼓励患者表达，对患者的情绪反应表示理解、同情与接纳。针对患者恐惧、焦虑、入睡困难等症状，护士指导患者学习放松技术，如深呼吸放松、想象放松、渐进式肌肉放松等。还可以应用音乐疗法，缓和患者交感神经的过度紧张，必要时可以遵医嘱适当应用安眠药物改善睡眠。

3.2良好的疼痛管理有利于患者的恢复有效的镇痛是患者的迫切追求。严重的急性疼痛如术后、创伤后疼痛可导致机体产生应激反应，使儿茶酚胺等分泌物增加，引起脉搏、呼吸加快、血压升高等，干扰内环境的稳定，影响患者日常生活，如睡眠、饮食活动等，还会引发焦虑、抑郁、失眠等症状，是影响生活质量的首要因素。1995年，全国保健机构评审联合委员会(JCAHO)正式将疼痛确定为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五项生命体征。疼痛是第五项生命体征，也是受访者认为难过、不舒适的主要根源。有研究者把此阶段心理干预目标定位为：直接缓解患者的不适，并达到间接改善伤者的心理状况的目的[8]。

3.3重视伤员个性化的人文关怀及护理突发的灾难，将不同地区的人同一时间聚集到相同地点救治，地域、年龄、文化程度等方面的差异会导致伤员心理反应的差异，这对相应的心理护理提出个性化的要求。医护人员作为诊疗者与照顾者，要尽量给予患者更多的社会支持，包括医疗、生活、饮食等方面，为患者营造温馨的康复环境。护理人员根据患者病情全面评估，制定详细的护理计划，认真落实各项护理措施，实施个性化护理，给予患者足够的人文关怀，让患者感受到社会的关心、温暖，帮助建立起生活的自信心。护士应从不同的角度观察伤员，并且满足伤员需求。同时，改进护理服务质量的核心是临床人文关怀能力[9]。

3.4创伤后成长是适宜的心理应对方式创伤后成长又被称为应激相关性成长，是指创伤事件对伤员的影响并非全是负面的，还能够促进患者人生观、价值观提升。14名受访者均表示因为有家人无微不至的照顾和医护、朋友的鼓励才能坚强地活下去，部分伤员对人生观和价值观有了新的认识和理解。医护人员应深入了解踩踏事件伤员的内心世界，在治愈其身体的同时，也要关注心理的健康。同时向患者家属进行相关宣教，如社会支持对战胜困境的意义、有效表达情感等建立一个稳固的支持系统，还要抚慰患者心理的创伤，达到身心康复较理想的状态。