类人胶原蛋白敷料联合超脉冲CO2点阵激光治疗凹陷性痤疮瘢痕的疗效和安全性

王怀湘，李建明，郑金光，白晓东

凹陷性瘢痕是痤疮后期最常见的后遗症之一，多因外伤或炎性刺激损伤真皮层胶原蛋白，使胶原蛋白减少与分布凌乱，导致真皮组织塌陷而遗留凹洞[1]。痤疮后期瘢痕严重影响患者的容貌和社交生活[2]。随着激光微创技术的应用，瘢痕的治疗方法逐渐由传统的皮肤磨削等创伤性治疗向微创、无创治疗方向发展。超脉冲CO2点阵激光是一种微剥脱性点阵激光，具有创伤小、恢复快等优势[3]，对凹陷性痤疮瘢痕的治疗安全有效，但其术后遗留色素沉着、红斑等仍然是一个困惑临床的难题[4]。类人胶原蛋白敷料可以促进激光术后皮肤的修复。本研究旨在探讨类人胶原蛋白敷料联合超脉冲CO2点阵激光治疗痤疮所致的凹陷性瘢痕的疗效和安全性。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015-05至2016-12在火箭军总医院门诊就诊的面部痤疮凹陷性瘢痕患者76例作为研究对象。其中男41例，女35例，年龄19～45岁，病程3～23年。按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组38例。两组患者年龄、性别、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

指标治疗组对照组t/χ2 P年龄(岁)26.63±6.9625.42±5.460.7870.434性别(n;%)0.840.358 男22(57.89)18(47.37) 女16(42.11)20(52.63)病程(年)6.53±5.596.12±5.690.3150.754ECCA权重评分(分)43.50±5.5042.55±4.510.8220.414

注：治疗组为联合治疗；对照组仅采用点阵激光治疗

1.2 纳入标准 符合痤疮凹陷性瘢痕诊断标准[5]；瘢痕稳定时间超过6个月；皮肤类型按Fitzpatrick分型为Ⅲ型或者Ⅳ型；患者均签订知情同意书。

1.3 排除标准 近6个月内口服或外用维A酸制剂者；面部有活动性炎性反应病变者如炎性丘疹、单纯疱疹、过敏等；有增生性瘢痕或瘢痕史者；有光敏性皮肤病史者；怀孕或哺乳期妇女；患有严重的系统性疾病以及精神病患者；近3个月内做过面部激光、药物注射、填充剂或化学剥脱治疗者；不能按规定及时复诊或随访者。

1.4 药品及仪器 可丽金类人胶原蛋白敷料，由西安巨子生物技术有限公司提供(陕械准字20152640026)。超脉冲CO2激光仪(JZ-2型)，国雄光电技术有限公司生产，波长为10 600 nm，输出功率范围0～30 W,微脉冲能量范围5～100 mJ,点阵覆盖率为1.56%～25%，光斑直径1～2 mm。光斑图形有方形、长方形、椭圆形、空心形、三角形等。

1.5 方法 (1)对照组：采用超脉冲二氧化碳点阵激光治疗。常规消毒皮损区域皮肤及治疗手具。依患者瘢痕深浅、面积大小、疏密程度及皮肤反应等选择个性化的治疗参数和光斑图形，微脉冲能量一般选择22.5～30 mJ,光斑直径1～2 mm，点阵覆盖率1.56%～2.89%，重复2～3遍，光斑可重叠10%。治疗结束后外涂金霉素眼膏，术后24 h内创面禁水，防晒，红肿、疼痛明显者给予冰敷。每隔3个月治疗1次，共治疗4次。(2)治疗组：在对照组治疗基础上，给予类人胶原蛋白敷料外敷，1次/d，共7 d，术后护理同对照组。

1.6 观察指标及评价 依据治疗前及疗程结束后3个月的照片，由同一专科医师依据痤疮瘢痕权重评分表[6](ECCA)进行评分。记录患者术后结痂时间、痂皮脱落时间及误工期。观察不良反应包括红斑、水肿、渗出、疼痛感及色素沉着。患者评价：患者的主观感受和舒适程度分为4级，即：极好、好、一般、不好；对治疗过程及治疗效果总体评价以满意、不满意评判。

2 结 果

2.1 治疗前后ECCA权重评分比较 对照组治疗前ECCA权重评分为(42.55±4.51)分，治疗组为(43.50±5.50)分，两组比较差异无统计学意义；治疗后，对照组ECCA权重评分为(19.24±8.20)分，治疗组为(15.39±8.12)分，两组均比治疗前下降，且治疗组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 治疗前后相关指标比较 治疗组术后红斑、疼痛持续时间均比对照组明显缩短，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组术后结痂时间与对照组相当，组间差异无统计学意义，但术后痂皮完全脱落时间、误工期明显缩短，与对照组相比，组间差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

指标(d)治疗组对照组tP红斑持续时间1.25±0.621.63±0.712.4830.015疼痛持续时间1.46±0.772.01±0.723.2190.002结痂时间2.24±0.542.28±0.500.4390.066痂皮完全脱落时间6.93±1.007.84±1.533.0490.003误工期8.49±1.399.26±1.682.1970.031

注：治疗组为联合治疗；对照组仅采用点阵激光治疗

2.3 术后主观感受及治疗满意度比较 治疗组患者主观感受及舒适程度明显比对照组好，差异有统计学意义(Z=-2.197,P=0.028，表3)。治疗组总体满意度68.42%(16/38)，高于对照组的44.74%(17/38)，差异有统计学意义(χ2=4.338，P=0.037)。

表3 两组面部痤疮凹陷性瘢痕患者术后主观感受评价

注：治疗组为联合治疗；对照组仅采用点阵激光治疗

2.4 不良反应 治疗组2例(5.26%)，对照组8例(21.05%)出现色素沉着，组间比较差异有统计学意义(χ2=4.145，P=0.042)。两组均未出现水泡、感染、增生性瘢痕等。

3 讨 论

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎性疾病，后期会遗留凹陷性瘢痕、肥大性瘢痕及瘢痕疙瘩，其中最常见的是凹陷性瘢痕[7]，根据瘢痕形态、大小及质地，可分为冰锥型、车厢型和碾压型。形成原因可能是皮脂腺的反复炎性刺激损伤到真皮层，使真皮与皮下胶原纤维丢失或再生受限、垂直纤维束收缩向下牵拉皮肤，导致表皮层组织向下凹陷与真皮层粘连[8]。

点阵激光是利用局灶性光热作用原理[9]，对皮肤及瘢痕组织造成多个柱形结构的微小热损伤区(microthermalzones，MTZs)，刺激真皮成纤维细胞的增生、分化，并促进新生胶原蛋白的有序排列，以修复瘢痕，其实质是对瘢痕组织造成一种有限的、可逆性损伤[10]，刺激组织启动创伤修复机制。MTZs周边正常的皮肤组织起桥梁作用，利于上皮组织的移行和修复，缩短治疗时间[11]。超脉冲CO2点阵激光是一种剥脱性点阵激光，既可以气化掉瘢痕组织，又能刺激胶原纤维的增生重塑，对瘢痕组织产生削峰填谷作用，已广泛用于痤疮凹陷性瘢痕的治疗[12]。点阵覆盖率(即治疗时形成的MTZ密度)和治疗能量是影响临床效果的主要因素。高能量、低点阵覆盖率的参数设置对治疗凹陷性瘢痕更有效[13]。在保证安全的前提下，治疗时可适当升高能量降低点阵覆盖率，以达到更好的治疗效果。但能量越大则术后红斑消退越慢，色素沉着等不良反应也会增加。

超脉冲CO2点阵激光临床疗效肯定，但其术后发生的持久性红斑、色素沉着等不良反应也不容忽视[14]。CO2点阵激光波长10 600 nm，此处水分子对激光的吸收强，热效应强，而相应的热损伤及相关生理学效应也强，大部分患者治疗后会出现暂时性的急性炎性反应如皮肤潮红、灼热、水肿、疼痛，在黄种人发生色素沉着和瘢痕的概率也比较高[15]。辅助冷却治疗、避光、防晒及术后合适的保湿护理、预防术后感染等能降低发生不良反应的风险[16]。

可丽金类人胶原蛋白敷料的主要成分是类人胶原蛋白，它是一种通过基因工程技术生产的新型胶原蛋白，稳定性好，水溶性高，免疫排斥性小，pH值接近人体，无病毒隐患等[17]，具有保湿、抗皱、滋养皮肤等作用，能改善表皮细胞微环境，降低皮肤敏感性，增加皮肤水分和油脂，加强皮肤保湿，减轻皮肤炎性反应，修复和改善皮肤屏障，促进皮肤恢复正常生理功能，从而改善皮肤质地、皱纹和皮肤色泽[18，19]。

本研究显示术后联合外用类人胶原蛋白敷料能明显提高CO2点阵激光治疗凹陷性痤疮瘢痕的临床疗效，有助于术后急性炎性反应的修复和愈合，缩短康复时间，减少不良反应的发生，患者术后主观感觉良好。治疗组术后红斑、水肿、灼热等急性不良反应得到明显减轻，与对照组相比，明显缩短了红斑、疼痛持续时间以及痂皮完全脱落时间、误工期，但术后结痂时间与对照组比较无统计学差异。术后治疗组患者主观感觉及舒适度评价良好，总体满意度明显高于对照组。治疗组色素沉着发生率明显低于对照组，说明类人胶原蛋白可有效预防激光治疗后色素沉着的发生，这可能与类人胶原蛋白能够抑制多巴醌的转化、降低酪氨酸向黑色素转化[20]、显著减少病变部位的色素沉着有关。两组均未出现水泡、感染、增生性瘢痕等严重并发症。

综上所述，超脉冲CO2点阵激光治疗痤疮凹陷性瘢痕，临床效果好，术后联合应用类人胶原蛋白敷料，可明显缩短红斑、疼痛等急性期炎性反应时间，促进痂皮脱落，缩短误工期，减少不良反应的发生，提高临床疗效，提高患者的满意度。