来氟米特对类风湿性关节炎患者TNF-α、IL-6、IL-17的影响机制

蔡 艳

0 引言

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性的全身性、异质性、自身免疫性疾病，累及手、足小关节的多关节，为对称性、侵袭性关节炎症，严重时可导致关节功能丧失，或出现畸形。有报道，我国RA的发病率为0.26%～0.5%，其发病机制尚不明确，临床多认为该病为自身免疫性疾病，与遗传、环境、感染和免疫因素有关[1]。目前，临床上治疗本病的药物有抗叶酸类药物、免疫抑制剂等。其中，免疫抑制剂对机体的免疫反应具有抑制作用，对于各种排斥反应以及因自身免疫系统问题引起的疾病，均有显著疗效。临床常用的免疫抑制剂有来氟米特(Leflunomide，LEF)片。研究表明，该药可明显控制患者病情，调节患者免疫机制，改善患者病情[2]。本次研究通过观察患者TNF-α、白介素(Interleukin，IL)-6、IL-17等细胞因子指标，以及RA患者症状改善情况，探究来氟米特片对机体免疫机制的影响，以及对RA患者的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院风湿科收治的168例类风湿性关节炎患者，病例采集于2016年3月至2017年3月，根据随机数字表随机分配，每组84例。试验组男41例，女43例，年龄18～64岁，平均年龄(37.68±10.02)岁，病程10～20年，平均病程(15.39±5.53)年；对照组男48例，女36例，年龄19～65岁，平均年龄(38.52±10.08)岁，病程11～23年，平均病程(17.21±5.42)年；实验由我院伦理协会予以批准实施，两组患者各项基本临床资料相似，差异无统计学意义(P>0.05)，患者签署知情同意书并具有知情权。

1.2 纳入标准 诊断标准参照《RA诊断及治疗指南》[3]：①患者晨僵持续至少1 h；②双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节关节区中，有≥3个关节区出现病变；③手关节炎有关节肿胀，可累及近端指间关节或掌指关节、腕关节受累；④出现左、右两侧的对称性关节炎；(以上症状持续时间≥6周)；⑤出现皮下结节；⑥可检测到血清中RF含量升高，类风湿因子呈阳性；⑦X线片显示，手、腕关节受累关节骨侵蚀或骨质疏松。以上内容满足4项即可诊断。

1.3 排除标准 ①患者年龄在18岁以下，65岁以上者；②实验前1个月曾使用相关药物进行治疗，如免疫抑制剂、糖皮质激素类药物；③合并其他结缔组织疾病者；④有严重心、肝、肾等重要脏器疾病及并发症者；⑤晚期关节严重崎形、残废甚至丧失劳动力者，或关节功能为Ⅳ级者；⑥正处于妊娠期或哺乳期的妇女。

1.4 治疗方法 两组患者给予标准化治疗，给予168例患者抗炎治疗，以及维生素 D、叶酸等基础治疗。对照组84例患者采用甲氨蝶呤(规格：2.5 mg，批号：20160213，北京斯利安药业有限公司，连续用药)7.5 mg口服，1次/d；试验组在此基础上加用来氟米特片(规格：10 mg，批号：20160315，苏州长征-欣凯制药有限公司)20 mg口服，1次/d，连续用药2个月。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效评价标准 对所有RA患者进行28关节疾病活动度评分(Disease Activity Score in 28 Joints，DAS28)，显效：治疗后，患者DAS-28积分降低1.2以上；有效：治疗后，患者DAS-28积分降低0.6～1.2；无效：治疗后，患者DAS-28积分降低0.6以下或DAS-28积分在5.1以上。

1.5.2 细胞因子采集 所有研究对象均在治疗前后采集血液标本检测，采用酶联免疫吸附(ELISA)法测定外周血血清IL-6、TNF-α、IL-17的表达，抽取试验组及对照组空腹静脉血10 ml于促凝管，3 000 r/min，离心5 min，分离血清，-80 ℃冰箱保存，选取美国ADL(酶联免疫诊断试剂盒)，以及深圳Rayto-RT6100型酶标仪检测仪。①从室温平衡20 min后取出所需样品；②设置标准品孔、样本孔、空白孔；③样本孔先加待测样本，空白孔不加；④除空白孔外，标准品孔和样本孔中每孔加入HRP标记的检测抗体，并放置在恒温箱中温育60 min；⑤弃去液体，吸水纸上拍干，重复5次；⑥每孔加入底物A、B后，37 ℃避光孵育；⑦在450 nm波长处测定各孔的OD值。所有操作依照试剂盒说明书严格执行，计算待测血清中细胞因子的含量。

1.5.3 治疗前后临床症状比较 观察监测患者临床症状，包括关节肿胀数、关节痛数及晨僵时间变化情况，分别于治疗前后对两组患者进行统计，以判断患者临床症状改善情况。

1.5.4 不良反应评估 观察两组患者治疗过程中是否出现不良反应，记录并比较两组患者的不良反应发生率。不良反应包括：瘙痒、疼痛、皮疹等皮肤变化，恶心呕吐、腹胀腹泻等消化道症状。

2 结果

2.1 临床疗效评价 治疗后，试验组的临床总有效率优于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者细胞因子水平比较 治疗前，两组IL-6、IL-17、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，细胞因子水平下降，与对照组比较，治疗组患者的IL-6、IL-17、TNF-α水平显著降低(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者临床症状比较 治疗后，两组患者关节肿胀数、关节痛数减少，晨僵时间缩短；与对照组比较，试验组患者关节肿胀数、关节痛数明显减少，晨僵时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者临床总有效率比较(例，%)

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 两组患者IL-6、IL-17、TNF-α水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.4 不良反应比较 试验组出现4例皮肤瘙痒，4例轻度头痛，3例恶心呕吐，5例腹胀腹泻，不良反应发生率为19.05% (16/84)；对照组发生4例皮肤瘙痒，3例轻度头痛，5例恶心呕吐，5例腹胀腹泻，不良反应的发生率为20.24% (17/84)。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

RA是一种累及多关节的慢性炎症性疾病，是一类自身免疫性疾病。主要以晨僵、压痛、不间断肿胀为突出表现[4]。本病可诱发多种疾病，如类风湿结节、贫血等，严重时会影响患者的正常生活，因此，有效控制炎症、缓解症状、避免关节形变、保留关节功能是治疗本病的重要原则[5]。从病理学角度看，RA的基本病理改变为单核、淋巴细胞等引发炎细胞的浸润以及血管增生，晚期则以纤维增生为主[6]。探寻RA病因，临床上虽尚未明确，但多数研究认为，诱发本病的主要原因是自身免疫系统受损，导致骨关节处有慢性炎症和自身免疫反应发生，且有多种细胞因子、炎症细胞及免疫细胞参与反应，而在疾病发病过程中，某些细胞发生了永久性改变，使得关节的破损加剧，其中以中小关节受累最为严重[7]。

TNF是一种重要的免疫调节因子，在免疫反应、炎症反应中的作用至关重要，在RA发病时，TNF-α与其关系最为密切，是最为重要的促炎症性细胞因子，TNF-α在关节滑膜炎性病变过程中起重要作用[8]。TNF-α能刺激滑膜纤维母细胞，促进纤维母细胞增生，促进骨质破坏和骨的吸收，抑制骨胶原的合成，继而出现滑膜炎性表现，在促进胶原分解代谢的同时，又极易引发关节的损伤[9]。TNF-α可以通过提高血小板的活性，从而加快其聚集过程，并诱导成纤维细胞释放，促使白细胞汇集到关节腔内，继而诱发局部炎症[10]。此外，TNF-α还可促使IL的释放，在某些病理情况下，TNF-α和IL能发生协同性生物效应[11]。

IL-1、IL-6、IL-17与RA关系最为密切。IL-1能促进滑膜细胞和淋巴细胞的增殖和分化，诱发滑膜的炎症反应，造成关节损伤[12]；IL-6是具有多种效应的细胞因子，主要由抗原递呈细胞、成骨细胞、肿瘤细胞等分泌，IL-6能促使B细胞产生免疫球蛋白IgG、IgM，可以增强IL-1和TNF-α的效应，并诱导其他TNF-α、IL-1等多种细胞因子产生，同时释放类风湿因子RF，促进RA患者炎症反应进展及组织损伤，加重RA的致病作用[13-14]。此外，在关节滑液中高浓度IL-6可促进Th0细胞向Th17细胞的转化及IL-17的产生，从而加重炎症反应和关节损伤[15]。研究显示，RA患者的滑膜液和血清中IL-6水平均有所升高，并且RA疾病程度与关节损伤呈正相关的关系[16]。IL-17主要是由CD4+记忆性T淋巴细胞分泌的一种促炎细胞因子，具有强大的促炎作用，能刺激成纤维细胞分泌IL-6等炎性因子，活化成纤维样的滑膜细胞，促进滑膜增生，上调软骨细胞及滑膜成纤维细胞表达，促进软骨基质降解，促进造血因子生成，导致血管增生，使滑膜增厚和血管翳的形成，还可直接作用于破骨细胞，刺激破骨细胞的活化，引起骨破坏[17-18]。研究表明，RA患者关节滑膜及滑膜液中IL-17集中表达，而在健康小鼠膝关节腔内注入重组IL-17后，出现大量的炎性细胞浸润，软骨降解及骨破坏[19-20]。由此可知IL-6、IL-17、TNF-α均可作为判断RA患者病变程度的指标，临床上可通过调节机体免疫机制，以改善患者病情。

表3 两组患者治疗前后临床症状比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表4 两组患者不良反应比较(例，%)

目前，临床上用于治疗RA的药物主要有5类：慢作用抗风湿药物、非甾体抗炎药、植物药、糖皮质激素及生物制剂[21]。其中生物制剂中最有效的是肿瘤坏死因子拮抗剂，可明显缓解患者症状，但其价格昂贵，治疗效果不持久，停止使用后极易复发。糖皮质激素药物不良反应较多，植物药制剂可有效减轻患者关节肿痛症状，但对肝脏及其他脏腑功能损害较大[22]。非甾体抗炎药有明显的镇痛、消炎作用，对于RA治疗有明显疗效，可有效减轻关节疼痛、肿胀等症状。如甲氨蝶呤为抗叶酸类抗肿瘤药，可改变叶酸利用途径，炎症发生情况下，对细胞发育具有很大的影响，可促使RA患者关节肿胀和疼痛、疾病活动度减轻，有效控制RA病情。与其他非甾体抗炎药相比，其疗效更佳，且具备良好的耐受性[23-24]。但此类药物具有胃肠道、肝脏、神经系统等不良反应，故临床上应控制使用。慢作用抗风湿药包括改善病情抗风湿药和免疫抑制剂，其起效时间较长，可有效控制病情的进展，但止痛抗炎作用较差，且服用者多会出现肝脏损害、骨髓抑制等不良反应。目前临床上常用慢作用抗风湿药物来治疗RA，其中，使用免疫抑制剂药物者居多。来氟米特为临床上常用的免疫抑制剂，其对于早期RA患者的治疗效果更佳[25]。

来氟米特片属于新型免疫调节剂，是具有抗增殖活性的异唑类免疫调节剂，具有双重免疫活性，在体液免疫和细胞免疫过程中起到很强的抑制作用[26]。研究表明，来氟米特片可以抑制细胞黏附，抑制酪氨酸激酶活性，其产物也可抑制二氢乳酸脱氢酶活性，达到阻断嘧啶合成的目的，减缓免疫物质的产生，实现降低免疫反应的作用[27]。亦可有效阻断炎症细胞信号传导，从而抑制抗体产生及分泌作用[28]。此外，来氟米特可以有效抑制破骨细胞产生，以此来减少患者的骨吸收[29]。在临床治疗RA过程中，来氟米特片主要起到调节体内异常免疫反应作用，通过减少T淋巴细胞的异常活化，减少B淋巴细胞的异常产生，从而抑制自身免疫抗体生成，其药理作用如下：①抑制关键酶形成，嘧啶核苷酸的异常增殖可导致人体异常免疫，因此，通过抑制体内主要作用于合成途径的关键酶，可调节患者体内异常免疫；②控制炎症反应；③调节免疫功能，通过降低细胞间黏附因子的表达，来增强免疫抑制作用[30-31]。本试验结果表明，试验组患者细胞因子TNF-α、IL-6、IL-17指标明显降低，表明来氟米特片对细胞因子有抑制作用。试验组患者临床症状明显改善，患者关节肿胀数、关节痛数明显减少，晨僵时间明显缩短，表明来氟米特片可明显改善RA患者临床症状。

综上所述，来氟米特片可以从调节RA患者免疫机制方面改善病情，对RA患者的治疗效果显著，值得临床应用推广。