全科医生培养的中英比较

■ 魏东海 唐凯琳 Hilary Brown 古彦珏 冯欣贤 曹晓雯

中国在2020年对全科医生的需求将达到30多万，未来几年需要培养大量合格的全科医生[1]。实现这样的目标，需要以全科医生队伍建设和全科医学人才培养目标的实现为依托。由此可见，中国迫切需要建立一套完善的标准化全科医生培训体系，保障未来几年全科医生队伍的数量增长，保证全科医生培养的质量。英国使用较少的卫生费用却能拥有一套高效运行、可及性高的卫生体制[2]，有赖于其完备的以全科医生为健康守门人的分级诊疗制度。可见，英国对全科医生的培养学制与方式值得中国学习借鉴。全科医生培养要具备4大条件[3]，分别为全科医生培训基地、培养教学师资队伍、培养内容、考核体系，即在全科医生培养中需要解决“在哪里培养”“由谁来培养”“培养内容是什么”以及“如何验证培养结果”4大问题。本研究基于全科医生培养的4项条件，结合学制培养时间，对比中国、英国的全科医生培养模式；辩证参考英国全科医生培养学制中的优点与经验，结合目前中国全科医生培养中存在的问题，有针对性地为建立全科医生培养学制提出建议。

1 英国全科医生培养模式

英国是世界上较早实行国家卫生服务体制的国家之一，其初级卫生体系能够承担起绝大多数公民的基本医疗，这有赖于完善的全科医生培养体系。经过这样一套体系培养出来的全科医生具有相当的素养、技能、专业能力和执业归属感[4]。调查数据显示，2010-2011年，英国94%的患者非常信任全科医生，90%的患者对全科医生提供的服务感到满意[5]。英国的全科医生专业培训拥有一套固定的标准，由英国皇家全科医师学院和全科教育委员会共同制定和审核，使英国拥有标准化的全科医生培养方式、认证方式和考核方式。在英国，成为一名合格的全科医生，必须接受正规的全科医学教育和培训，并获得英国皇家全科医师学会（the royal college of general practitioners，RCGP）颁发的全科医师资格证书。英国的全科医学教育采用“5+2+3+X”培养模式，培养的内容主要围绕全科医生5项必须掌握的技能来展开[2]。其中，“5”代表高中毕业后需要经过5年的临床医学本科教育，若是拥有学士学位的学生便需要4年的时间。这5年主要学习全科保健课程，了解全科医学的概念和原则，强化学生的诊断思维和临床检验能力，使其拥有预防和保健思维，同时提高全科医生人际交流技巧。“2”指取得医师资格后，还需要经过2年的临床基础医疗培训（foundation training）。这个阶段要求学生进行包括全科医学在内的6个临床科室的轮岗培训（每科室4个月），主要学习评估患者病情、医患沟通、团队合作等内容。“3”指在经过2年临床培养后，需要完成3年的全科临床培训，前一年半需要在医院轮转3个科室，后一年半要求在全科医学诊所学习，带教模式类似于“师傅带徒弟”，主要学习临床技能、预防保健及与社区健康促进有关的理论，且每年需要接受评估[3]，然后才可以在英国医学总会注册成为全科医生。“X”代表成为全科医生后，英国全科医生学院也会定期组织医生的继续教育和进修，且需要定期参加医学会组织的考核与评估，用以更新医学技能[4-5]。

考核与评估是促进全科医疗团队不断完善与提高的良好方式。在英国，全科医生的考核非常严格，而且考核贯穿全科领域的各个方面。在全科医生执业期间，每年需向英国全科医学会提交工作报告，接受检查与监督[6]。另外，英国的全诊所购买小组（clinical commissioning group，CCG）会定期对全科诊所的工作进行考核，并给予通过相应考核项目的全科诊所相应的经费。这项考核主要分为4个部分，分别是患者评价、重大事件评审、质量评价、质量与效果框架评价（quality and outcome framework，QOF）。其中，QOF考核是1 000分制的，一级指标有4项，分别为临床服务、组织管理、患者体验、附加服务，每一项的分值对应一项相应的经费支出，由CCG对诊所进行经费下拨。英国通过该体系对全科医学诊所的医疗质量和服务质量进行量化评估，评估每一诊所是否符合国家所设立的卫生计划目标要求，同时根据评估结果进行激励，从一定程度上促使初级卫生保健组织积极改善服务质量[7]。

2 中国全科医生培养模式

2011年，国务院发布了《关于建立全科医生制度的指导意见》，要求实现全科医生培养的规范与制度化[2]。全科医生培养制度目前已经明确的顶层设计为“一种模式、两条路径、三个统一、四条渠道”。“一种模式”即为目前规范的全科医生培养“5+3”模式（图1）；“两种路径”指“临床医学生毕业后规范化培训”和“临床医学专业学位研究生教育”；“三个统一”指统一全科医学规范化培养内容和方法，统一全科医学专业学位授予标准，统一全科医生执业准入条件；“四条渠道”指为过渡期培养的全科医生提供4条培养路径，即开展基层在岗卫生轮岗培训，强化定向培养全科医生的临床技能培训，提升基层在岗全科医生的学历层次，鼓励大医院医生从事基层工作[8]。

中国全科医生培训内容体系包括临床学科知识技能、社区医疗卫生知识和技能培养、全科医学基本理论和综合素质课程3个方面。其中，临床学科知识技能培养要求全科医学生在综合医院进行轮转，共27个月，系统学习临床多发病、常见病的诊断理论与基本知识。社区医疗卫生知识和技能培养方式为社区医疗机构科室老师“一对一”指导进行岗位训练。而全科医学基本理论和综合素质课程则是贯穿在整个全科医生的培训内容里面，保证培养出来的全科医生具有全科思维，满足全科医生在社区培养的实际要求。

全科医生培养体系需要有全科培养基地的承载。在中国，主要有3类培训基地，分别为临床培训基地、基层实践基地、全科理论培养基地（主要为高等院校）。同时，高质量的全科医学教学师资是保证全科医学培养质量的重点。在中国，全科医生的培养主要由3支教学师资队伍完成，分别为全科医学临床师资队伍、全科医生和社区医生师资队伍、全科医学相关理论师资队伍。全科医生规范化培养和专业学位研究生教育都要求全科医生在培养结束后通过执业医师考试和规范化培训，才能获得相关的执业医师资格证书、规范化培训合格证书；专业学位的研究生教育方面，学员若通过高校的课程考核和毕业论文答辩，则同时能获得硕士研究生学历和学位证书，即“四证合一”。

3 中国全科医生培养现存问题

对文献进行归纳、汇总[1-2,9]并结合全科医生培养的4项条件，对比英国“5+2+3+X”培养学制加以分析，中国全科医生培养在实施中主要存在以下问题：（1）全科医生3类培训基地之间缺乏有效联合。专业学位研究生培养基地主要在高等院校和大学附属医院中，但是该两类培养基地对于全科研究生的培养要求既有相同的方面也存在不同之处；此外，临床基地和基层实践基地缺乏统一的培养规范和标准[10]，导致培养出来的全科研究生临床技能和素质参差不齐。（2）全科医学生在综合医院进行27个月轮转学习时，带教老师是综合医院里面的专科医生并非全科医生，使全科医学生在临床培养阶段缺乏全科思维。（3）目前对于全科医生培养没有同质化的标准，培养的内容、时间、技能没有标准化要求，各地区对培养能力要求的知识深度和宽度都具有不同标准，导致全科医生培养教育没有统一的纳入和准出标准，致使全科医生培养的质量参差不齐。（4）缺乏符合全科医生和全科医学硕士培养要求且统一固定的考核标准。目前，存在两种不同的培养路径，即全科医生规范化培训和全科专业学位研究生培养，加大了统一考核标准的难度。

图1 中国全科医生“5+3”培养模式

4 建议

4.1 提高对全科医学的认识水平，注重培养全科医学生的全科思维

全科思维要求以患者为中心，培养全科医生的人文精神，不仅仅是治疗患者的疾病，更要解决患者的预防、保健、体检、康复、心理等一系列问题。同时，全科思维方式要求全科医生具备综合能力，做到“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。在英国，医学生需要在全科诊所进行实习培训，由全科医生进行带教，实行“师徒制”，且对带教教师要求非常严格，要求其必须获得英国全科医学或者全科诊所的教师资格。但在中国，全科医生的带教教师往往是综合医院的专科医生，也极少有医学院校开设全科医学系，难以培养出优秀的具有全科思维的医生。

4.2 全科医生培养内容应注重与实践结合

从中国、英国全科医学培养内容可以发现，英国除了培训学生临床理论和实践知识外，非常注重培养全科医生与患者沟通、交流的技能。这提示我们应坚持以“岗位使用为重点”的思想进行课程设置，注重锻炼全科医生与患者沟通交流技能，将临床知识与社会医学、心理学有机结合，有效提高全科医生服务能力。

4.3 重视全科技能培养与入职后继续教育培训

英国要求全科医生在5年临床本科毕业获得医师资格后，需要首先在临床基础医疗岗位轮岗培训2年，再在全科诊所进行3年的全科临床培训，即一共进行10年的全科医学生培训，工作后还需要进行继续进修与学习。在中国，医学生在5年本科教育后直接进行3年的全科规范化培训或者专业学位教育，成为一名合格的全科医生后没有规定性文件要求进行全科继续教育和培训。从年限对比上可以看出，英国的全科医生培养模式更加注重对于全科临床实践技能的培养，且重视在岗工作后的继续教育与培训，体现出英国对全科医学在岗培训和继续教育的重视。对比而言，目前国内居民普遍对全科医生、社区卫生服务中心缺乏了解和重视，也不信任全科医生的服务能力。在这样的情况下，提高全科医学在居民心中的地位，迫切需要通过全科医学教育，提高全科医生的临床技能。从2014年英国颁布的国家未来5年卫生计划中可以看出，英国将会加强对全科医生继续教育的培养基金支持，保证对全科医生进行继续在岗教育和培训，加大对社区护士和初级卫生保健人员培训的投资。可以看出，英国非常注重全科医生和初级保健人员的继续在岗培训与教育。完善全科医生培养的“5+3+X”模式，为在职全科医生提供个性化、可选择年限的在职在岗培训，有利于全科医生与时俱进地获得新知识、新理论、新技能和新方法，提升业务水平。

4.4 全科医生培养基地需要有效联合，考核制度需标准化

一套完善、标准的全科医生培育体系是全科医生培养的前提，有助于保证全科医生队伍的建设，推进全科医生教育的发展。在英国，全科医生的教育和培训标准由英国皇家全科医师学院和全科教育委员会共同制定和审核，有规范性文件来约束大学的授课标准，各医学院校根据标准要求自设课程，然后各地区采取统一的纳入、准出标准进行培训和考核。国内目前在全科医生培训上尚没有统一的考核制度。国内不同省市的全科教育部门对于全科医生的考核标准各有不同，且在实际考核中，多数是由专科医生承担考核工作，考核评估的内容也是以专科的基础理论为主，考核标准与全科医生的培训内容、工作性质及工作目的不能完全相符。这样的考核并不能反映全科医生的技术与能力。因此，培养全科医生需要建立一支全科师资队伍，需要各培养基地之间有效联合、统一考核标准，特别是专业学位研究生培养基地（大学及附属医院）和规范化培训基地之间，以及临床培训基地和基层实践基地之间，需要建立一套完善的培训体系、考核标准。这对全科医生教育管理同质化以及全科医生考核标准化均有重要意义。

4.5 全科医生培养模式需要与国家政策一体化

目前，国内全科医生医学教育培养模式缺乏相应配套的政策支持。英国的全科医学培训教育体系能够有效地运行，并且其培养出来的全科医生具备良好的执业技能与服务能力，得益于英国建立的初级卫生体系与一系列相配套的政策支持。因此，中国全科医学培养体系的建立需要政府、高等院校和其他教育机构的共同支持，全科医生培养模式的完善需要有力的卫生政策和改革举措作为配套支撑，才能确保全科医生培养模式完善、高效。