刑事强制医疗执行中存在的问题与完善

王樱娜

摘要针对刑事强制医疗执行程序中存在的执行场所不健全、执行经费无保障和执行解除不完善等问题，执行场所现阶段应明确为强制医疗所和普通医院，通过不断建立强制医疗所逐步取代普通医院；执行经费应由国家承担，纳入政府财政预算范围；执行的解除应完善诊断评估机制，解决实践中解除难的难题。

关键词强制医疗 执行程序 执行场所 执行经费 执行解除

一、刑事强制医疗执行程序概述

刑事强制医疗程序是刑事诉讼法确立的四大特殊程序之一，实现了程序法与实体法地有效衔接，体现了刑法对肇事肇祸的精神病人的特殊预防功能。该程序旨在对依法不负刑事责任的精神病人进行强制隔离与治疗。在谈及强制医疗程序时，需要明确以下几点：

一是强制医疗执行不同于刑罚执行。刑罚的功能在于惩罚、教育和改造犯罪分子，而刑事强制医疗的适用则是为了避免依法不负刑事责任的精神病人再次危害社会，是一项具有社会防卫功能的刑事实体措施。刑罚执行考虑的是犯罪人的当罚性和需罚性，刑事强制医疗执行考虑的是如何消除依法不负刑事责任的精神病人的人身危险性，强调的是如何治疗和监管，而不是惩罚。惩罚对这类精神病人来说意义不大。实质上，刑事强制医疗是保安处分的一种，保安处分的目的不在于报应，而在于预防。因此，在刑事强制医疗中，惩罚不是目的，如何通过治疗和监管消除该类精神病人的人身危险性，使其早日复归社会才是强制医疗程序实施的初衷，这意味着在贯彻该程序的过程中应更加注重执行的人道性。二是强制医疗执行兼具刑法的保护机能与保障机能。强制医疗执行既体现了刑法的社会防卫功能，又突出了对依法不负刑事责任的精神病人的人权保障功能。一方面，不能对其适用刑罚，但为了防卫社会对这类行为必须进行有效地规制，“能处罚者处罚之，不能处罚者不使之为害”，因此，强制医疗的适用就显得极其必要，成为除刑罚之外一项重要的刑事措施。另一方面，将强制医疗程序纳入司法程序，能够避免过去行政化所带来的“被精神病”现象的弊端，保障精神病人的合法权利。

二、刑事强制医疗执行程序中存在的问题

刑诉法执行过程中存在的问题主要表现在以下几个方面：

（一）执行场所不健全

刑事强制医疗执行场所是有权对依法不负刑事责任的精神病人进行强制医疗的场所。目前执行场所主要存在两个问题：

一是执行场所混乱。法律和相关司法解释对刑事强制医疗执行场所缺乏明确规定，导致实践中强制医疗执行场所混乱。如《刑事诉讼法》第288条仅规定强制医疗机构应当定期复查，对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除的意见。但是“强制医疗机构”具体指哪些场所，未予明确；司法解释也无具体说明，在最高人民法院司法解释起草时，起草者曾建議参照2004年《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》将安康医院作为执行机构，但鉴于安康医院在体制、编制及硬件设施方面不完善，最终未将安康医院明确为强制医疗执行机构；《公安机关办理刑事案件程序规定》也未规定具体执行场所。目前在司法实践中，对依法不负刑事责任的精神病人进行强制医疗的机构主要有三类：有强制医疗所（原安康医院）的地区在强制医疗所执行；没有强制医疗所或强制医疗所收治能力有限的地区在精神病医院或综合性医院的精神病科进行治疗。二是执行场所数量不足。强制医疗所是隶属于公安机关的专门对依法不负刑事责任的精神病人进行医疗和监管的机构。但是强制医疗所的数量极为有限，据调查研究，截止到2016年底，全国范围内的强制医疗所共有26所，其中省属公安机关强制医疗所9个、市属公安机关强制医疗所17个，还有13个省份无强制医疗所。一些没有强制治疗所的省市只能将依法不负刑事责任的精神病人送往当地普通精神病医院或综合性医院的精神病科进行治疗但是与强制医疗所不同，普通医院没有法定的执行监管权，仅有医疗权，精神病人在强制医疗期间普通医院的行为无法纳入检察机关的监督范围。且这些普通医院的资质也不尽相同，直接影响到强制医疗的效果，哪些医疗机构可以成为刑事强制医疗的场所，有待进一步明确。

（二）执行经费无保障

精神疾病的医疗执行包括诊断费、医药费、治疗费、护理费、伙食费和住宿费等多种费用，治疗医疗费用高昂。据对某省的实证调查结果显示，被决定强制医疗的精神病人在县、乡级医院的治疗费用约为每月4000元，在市级以上医院的治疗费用为6000-8000左右。刑诉法及相关法律解释对强制医疗的执行经费承担主体没有规定，致使实践中经费来源无保障。实践中各地的做法参差不齐，有的地方由医院先行垫付，然后医院通过被强制医疗人的医保报销部分强制医疗的费用，若被强制医疗人符合民政救助条件的，医院再从救助金中报销部分医疗费用，剩余的缺口只能由医院承担。但医院不是公益机构，在治疗经费长期无法到位的情况下，出于经济利益的考量一些医院拒绝收治被决定强制医疗的精神病人，有的医院将被决定强制医疗的精神病人直接送回家中，而被决定强制医疗的精神病人多涉及严重的暴力犯罪，家属看管不慎很可能实施再次危害社会的行为。有的地方由公安机关支付强制医疗的费用，但该项费用并未单列进公安机关的经费中，只能挤占公安机关的办案经费。有的地方由被强制医疗人或其家属承担，但被刑事强制医疗的精神病人大多家境贫困，强制医疗周期长，负担重，家属无力长期承担治疗费用，且被强制医疗人有的本身就是对身边人的犯罪，家属也不愿意承担。有的地方由被执行人户籍地财政支出，但涉及到异地执行时应由执行地还是户籍地支付执行经费存在很大争议；还有的地方先由被强制医疗人自己承担，在被执行人没有财产或财产不足以承担执行费用时由居住地基层政府财政支出或医疗保障支持。但地方政府未将强制医疗费用纳入财政预算范围，即使临时拨款救治精神病人，有的也将被法院决定刑事强制医疗的精神病人排除在外，因为地方政府认为强制医疗是国家行为，理应由国家承担治疗费用，不应挤占地方经费。刑事强制医疗费用不能及时解决，影响了医院收治被决定强制医疗的精神病人的积极性，造成强制医疗的不及时和不充分，成为强制医疗制度执行的一大障碍。

（三）执行解除不完善

实践中，强制医疗执行的解除遇到的最大难题是解除困难。实践中，强制医疗的执行能被解除的案件很少，法院作出强制医疗决定后，实质上很少有人提出解除强制医疗执行。这主要来自以下几方面因素：其一，就近亲属而言，被强制医疗的精神病人曾实施过暴力犯罪，一些精神病人的近亲属担心将其解除强制医疗后再次实施危害社会和他人的行为；有的精神病人的近亲属缺乏监护能力，或家境贫困无力承担被强制医疗人回归后的后续治疗费用，因此不愿申请解除。其二，就强制医疗机构来讲，当被强制医疗人的近亲属提出解除申请时，部分强制医疗机构为了避免承担责任，往往以精神病难以完全治愈、不敢轻易下结论为由，拒绝出具诊断评估报告，即使出具诊断评估报告，也只涉及症状、病情等内容，不提出人身危险性方面的建议，或有的医疗机构认为应由司法鉴定机构出具鉴定意见。其三，就法院来说，法院作为强制医疗执行解除的主体，对执行的解除极为谨慎。精神病人很难得到完全治愈，并且精神疾病具有易复发性，被强制医疗人的人身危险性很难保证完全消除，并且解除后精神病人有无监护人、监护人有无监护能力及周围环境对被强疗人的接受态度等，都会影响到法院对执行解除的态度。特别是如果精神病人之前涉及到杀人等严重的暴力犯罪，即使符合强制医疗的解除条件，法院出于各种考量，也不敢做出解除决定。

除此之外，在法律方面，执行程序解除的条件是被执行人“不具有人身危险性，不需要继续强制医疗”，人身危险性的判断主要依赖于强制医疗机构的定期诊断评估制度。但“定期”究竟是多长时间，如何诊断评估，法律没有明确说明。定期诊断评估不明确，同样影响到被执行人强制医疗的及时解除。

三、刑事强制医疗执行程序的完善

为了保证刑事强制医疗决定的及时有效执行，针对目前实践中存在的问题，笔者建议从以下几方面完善刑事强制医疗执行程序：

（一）健全执行场所

实践中一般将强制医疗所和普通医院作为强制医疗的执行场所，但是在目前强制医疗所资源紧缺和普通精神病院存在种种问题的情况下，要解决这个问题有两条路径：

增加强制医疗所，逐步放弃普通医院。强制医疗所具有行政司法属性，兼具治疗与监管的职能，具有执行权，与普通医院相比更有利于对被执行人的管理。我国目前强制医疗所数量紧缺，并且专业化程度不够，故应逐步增加强制医疗所的数量和提高其专业化水平。未来应保证每个地级市都有一所强制医疗所。公安部《强制医疗所条例（送审稿）》第2条明确将强制医疗所作为强制医疗的执行场所，配备专业的医疗人员和医疗设备，并将其作为执法机关，有利于解决实践中的乱象、加强对被刑事强制医疗人的治疗和管理，既满足了专业性同时也具备合法性。从长远的角度看，当强制医疗所在全国范围内普遍建立时，应将其作为唯一的执行场所，以实现与《强制医疗所条例（送审稿）》的呼应。在现阶段强制医疗所紧缺、收治能力不足的情况下，普通医院还不能完全放弃，精神病院应作为强制医疗执行场所的补充，与强制医疗所共同作为执行场所。但不同的普通医院资质不同，为了达到较好的治疗效果，保障强制医疗的刚性，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、卫计委、民政部等机构应联合制定统一的医疗机构名录或由省级人民政府在每个地级市指定一个专门收治被执行人的医疗机构，明确指定医疗机构对被执行人的治疗责任。这些被指定的医疗机构原则上不得拒绝被决定强制医疗人的治疗。

（二）保障执行经费

刑事强制医疗决定是由法院代表国家作出的一种强制决定，具有司法性质。由此可见，对精神病人进行刑事强制医疗是一种国家的强制行为，费用应当由国家来承担，而不应由被强制医疗人的监护人或近亲属承担。被强制医疗人的家境大多数比较贫困，若由其承担强制医疗的经费，会由于无力承担影响到强制医疗的执行。各级政府应将强制医疗经费纳入本级财政预算范围，设立专项基金，统一拨付、分级管理，及时、足额拨付。指定医院进行强制医疗所产生的费用可参照看守所经费管理，有政府核定专项拨款。

至于执行经费如何具体承担，被强制医疗人有医疗保险的，由医疗保险报销部分治疗费用；没有医疗保险的，符合民政部门救助条件的，由民政部门救助资金承担，剩余部分再由地方财政进行补足；不符合民政救助條件的，由政府专项基金支付。形成政府基金为主，医保和民政救助为辅的医疗经费保障体系。

《强制医疗所条例（送审稿）》第11条明确了强制医疗所的经费来源。笔者认为还是比较合理的，因为强制医疗所实质上是执行机关，理应由同级财政予以保障。《刑法》第18条规定，“在必要的时候，由政府强制医疗”，由政府强制医疗包括由政府承担具体的执行经费。《强制医疗所条例（送审稿）》规定由政府负责强制医疗费用，能够与《刑法》第18条的规定相呼应，实现了《刑法》与《刑事诉讼法》的有效衔接，保证了强制医疗的经费来源，有助于结束实践中各地做法不一的混乱状态，使刑事强制医疗能够落实到实处。并且，从我国的经济发展情况来看，国家也有能力负担强制医疗的经费，国家可通过调研和财政预算，确定每年的刑事强制医疗费用。

（三）完善执行解除

刑事强制医疗执行程序的解除直接涉及到被执行人自身自由的恢复。针对执行解除中存在的问题，笔者认为应从以下几方面着手：

建立完善的诊断评估制度机制。对人身危险性的判断是以对被强制医疗的精神病人的诊断评估为依托。因此，完善的诊断评估机制显得极为重要，这涉及到以下两个方面：其一，诊断评估的主体。诊断评估涉及到被强疗人能否恢复人身自由，复归社会，因此，对诊断评估的专业性和科学性十分慎重。建议成立专门的诊断评估小组对被强疗人进行诊断评估。为保证评估的科学性，评估小组至少应具备两名以上具备特定资质的精神病学专家，其中既包括强制医疗机构的精神病学专家，也应包括其他社会机构的精神病学专家，如鉴定机构中具有法定鉴定人资格的精神病学专家，以保证鉴定结论的科学性和公正性。若被强制医疗人或其近亲属对诊断评估的结论有异议，可申请重新评估，强制医疗机构应重新组织诊断评估小组进行诊断评估，原来参与诊断评估的人员应予以回避。其二，诊断评估的周期。刑事强制医疗的严厉程度不亚于刑罚执行，出于对被刑事强制医疗的精神病人人身权益的保障，应明确强制医疗的诊断评估周期，对其的诊断评估周期不宜过长，根据精神病治疗的医学经验及国外其他国家的做法，建议以6个月为一个诊断周期。若经鉴定，被强疗人已不具有人身危险性，应当及时提出解除意见，法院应及时审理，做出解除决定；若人身危险性尚未消除的，则继续进行刑事强制医疗。

此外，法院在审理对精神病人后续治疗能否维持，所在社区、家属等是否同意解除强制医疗等社会因素。若依法不负刑事责任的精神病人符合解除强制医疗的解除条件但出去后没有监护人的，可借鉴美国的做法建立民事委托制度，由政府出资委托社会福利机构看护，完善社会救助机制。若被强制医疗人解除强制医疗后近亲属无力承担后续治疗费用的，可将其医疗费用纳入社会医疗保险的范畴，并可借助社会力量，医疗保险由其近亲属和社会救济共同承担。只要法院、医疗机构在履职的过程中尽到了自己应尽的义务，即使被强制医疗人被解除强制医疗执行后再次实施了危害社会的行为，也不应对其过分苛责。通过不断消除近亲属、医疗机构和法院的顾虑，逐步解决实践中刑事强制医疗执行解除难的困境，如此方能不断完善刑事强制医疗执行程序，并在这一过程中保障被强制医疗人的合法权益，使经过治疗不具备人身危险性的精神病人早日回归社会。