营养支持在急危重症中的应用

于婉君 曹柏龙

（北京中医药大学东直门医院东区内分泌科，北京 101121）

当处于应激反应的过程当中，急危重症病人所呈现的是高代谢的状态，提高营养支持是非常关键的。单方面的肠道内部给予营养 (EN)存在养分供应不到位的隐患[1]，但是单方面通过肠道外部给予营养(PN)容易造成整个消化系统的内壁黏膜萎缩[2]，从而有可能造成消化系统的功能存在大幅度的衰减。本科室2001年2月—2003年2月针对收住急救中心的87例急危重症患者通过EN联合PN养分供给，作用非常显著，于此同时，和同一时期采用PN营养支持的82例急危重症患者实施了参照比较及观测，具体的结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在169例患者中，男性102例，女性67例；年龄5～89岁，平均年龄为47.4岁；其中颅脑外伤的患者41例，心脑血管疾病患者有14例，消化系统外科手术之后的患者12例，急性重症胰腺炎患者4例，急性感染导致休克18例，糖尿病酮症酸中毒患者11例，呼吸系统疾病导致心跳停止的患者29例，急性期严重有机磷中毒患者9例，非急性期阻塞性呼吸系统炎症(COPD)患者10例，多发伤患者21例。所有患者通过APACHE-Ⅱ机制进行测评，所得到的分数在12～24分。将所有患者随机划分成参照组82例以及观察组87例。2组患者的年龄、性别、症状种类以及严重程度，体重对比，差异不存在统计学意义 (均P＞0.05)。

1.2 护理方法 2组的患者均进行营养支持，热量平均104.5～125.4 kg/(kg·d)，蛋白质含量为1.5 g/(kg·d)，氮元素含量为0.2 g/(kg·d)。营养支持周期4～34 d，平均周期19 d。参照组采取锁骨以下颈内静脉导管输液给予PN营养混合溶液，每天1500～2500 mL，具体含有脂肪乳、氨基酸、水溶性以及脂溶性维生素、微量元素还包括电解质，通过静脉低频泵以60～100 mL/h均匀注入。观察组患者血流动力学在24～48 h稳定的情况下，将给予静脉输注半量PN混合营养液 (内部含有20%～30%的脂肪乳250 mL，50%葡萄糖溶液100 mL，复方氨基酸溶液500 mL，适度的水溶性以及脂溶性维生素，微量元素还有电解质之类)，采取的方式是鼻饲 (通常情况下，含量从低到高，剂量从小到大)，第1天鼻饲1次50～100 mL的纯米汤，每相隔2～4 h进行1次；若无特殊反应，次日依照具体的症状严重程度，鼻饲能全力溶液500 mL，以40～80 mL/h匀速泵入，每隔3～4 h额外喂1次米汤，接下来匀速增加剂量，以100～150 mL/h，匀速泵入1000～2000 mL的能全力溶液，于此同时，相隔特定的时间，通过鼻饲的方式给予菜汤以及牛奶。在初期阶段，绝大多数的养分都是通过PN调配和均衡，EN的剂量比较低，接下来不断降低PN的剂量，并且彻底转移到EN。

1.3 观察指标 观测患者是否有腹泻、腹部胀痛、消化系统出血、二重感染、肠麻痹等严重并发症；定时检测肝功能以及血糖之类的各项生化指标。

1.4 统计学方法 通过SPSS 17.0软件实施χ2检验。

2 结果

见表1。

表1 2组并发症发生率及监测指标比较 [例(%)]

3 讨论

3.1 EN联合PN应用的优势 急危重症病人营养支持的主要目的在于加强以及完善身体各项器官，细胞组织的新陈代谢及对应的功能，让患者早日病愈康复。假如没有进行适度的营养支持，则将造成不容易控制的营养不良以及抗体系统的功能性障碍，较容易产生细胞组织损害以及急性感染，病死率较高。急危重症病人在治疗过程中，通常选择PN支持，如果是单方面的PN，将存在概率比较高的并发症。据文献报道，选择PN长达14 d，将造成肠道内壁黏膜萎缩，肠道内壁黏膜组织绒毛大幅度减少，蛋白质还有DNA比例下降，而且肠腔内部分泌型IgA大幅度降低[2]；相反，EN能够加速肠道吸收及排泄功能的尽早愈合，从而预防菌群的转移以及消化系统综合功能的减退。针对急危重症病人在同一时间进行EN加PN双管齐下，能够实现互相弥补的目的。本研究结果显示，参考组腹泻，消化系统出血、肠麻痹以及二重感染，血糖升高以及肝功能异常的突发概率明显大于观察组 (P＜0.01，P＜0.05)，提示EN加PN对急危重症病人消化系统内壁黏膜存在保护的效果，这可能与EN外加PN不仅仅充分保障了急危重症患者能量养分方面的供给，而且规避了单方面PN附带的肠道内壁黏膜萎缩以及感染之类的并发症，与此同时，通过EN更加适合生理状态，能够有效保障内脏血流的稳定输出还有消化系统内壁黏膜的完好无缺[3]。两种不同的养分能量供给方法同时双管齐下，大幅度降低了并发症发生的概率，为身体恢复带来了可靠保障。而且，通过EN补充谷氨酰胺，能够保障肠道内壁组织黏膜新陈代谢的速率正常以及功能健全，有效调节机体在面对应急情况时的免疫功能抑制问题。本研究表明，通过两者结合的方案进行急危重症营养支持，不仅能够达到危重患者在养分和能量方面的需求，而且能够弥补EN与PN单方面的漏洞，并且得到比较好的临床营养支持作用。在较早时期，针对急危重症患者采取EN加PN联合营养支持，不仅仅能够预防以及规避消化系统器官功能的衰减，于此同时在减少病死率，并发症概率以及加强患者康复方面也起到了非常关键的效果。

3.2 营养支持的时机与合理的需要量 因为营养支持开始的时间和患者原发病的严重程度是没有关系的[4]，所以当呼吸以及循环系统稳定下来，就应该进行全面的能量以及营养支持，从而实现氮平衡。即便肠道无法将所有的能量以及养分吸取，EN应当被首先考虑，而且越及时越好，如果一再拖延EN进行的时间，将提高胃肠功能漏洞的潜在隐患。当患者的血流动力学平衡以及稳定之后的24～48 h，医务人员就通过较早时期的EN联合PN养分能量给予方案，突出地调整了患者的预后。营养支持最好根据具体测量的消耗值来补充[5]，通常情况下每天的热量在83.6～125.4 kJ/(kg·d)，蛋白质1.0～1.5 g/(kg·d)，碳水化合物＜ 5 g/(kg·d)，相反将存在量很大的二氧化碳，大幅度提高呼吸肌的承载压力，输入大量脂肪将造成低氧血症、菌血症以及对抵抗系统的功能有所抑制的隐患。

3.3 EN加PN相关并发症的监护 EN加PN普遍的并发症是导管发炎病变，代谢系统功能紊乱还有消化系统的并发症。在这里需要注意置管的过程中，无菌操以及规避出现导管脱落，内部堵塞以及发炎病变。有效规避代谢功能系统的紊乱应当严格监测血糖指标，有效杜绝高血糖、低血糖、酸中毒还有高渗透性非酮症休克，确保血糖指标在正常范围内。依照症状的严重程度，适度地对于养分以及能量输出的比例进行调整，并且适度地给予微量元素及电解质。而且需要重视观测来自肠道的并发症，适度的调整鼻饲溶液的冷热程度以及浓度和输液的速率最佳温度在36～40℃，温度太高将造成黏膜受损，温度太低将导致腹泻；在一开始速率最好比较慢，以60～80 mL/h速率均匀泵入，逐渐提高到150 mL/h。需要保障管道在全程中都畅通无阻，鼻饲的过程中需要注意头的位置比足部位置要高 (头高角度在30°～45°)，从而规避因为呕吐误吸而造成的窒息以及吸入性肺炎；护理操作，比如翻身以及调整位置还有拍背之类的操作都应在鼻饲之前进行；对于鼻饲过程中所牵涉到的用具需要保证无毒无菌，避免输注环节存在感染以及不良后果。