急性院内基底动脉闭塞所致呼吸心跳骤停血管内治疗1例

李文波，魏立平，张耀慧，庞红立，阮春云，李元辉，何玉清

作者单位 471000 洛阳郑州大学附属洛阳中心医院神经介入科

1 病例介绍

患者，男性，63岁，退休工人。主因“头晕3 d，加重伴呼吸心跳骤停20 min”于2017年3月8日中午12时入郑州大学附属洛阳中心医院急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）。患者3 d前无明显诱因出现头晕，呈阵发性，无双眼黑蒙、视物旋转、视物不清及视物成双，无恶心、呕吐及肢体活动障碍，自测右上臂血压150/100 mm Hg，自服硝苯地平缓释片降压，剂量与时长不详。后患者头晕逐渐加重，至郑州大学附属洛阳中心医院心内科门诊。在门诊就诊过程中，患者突发言语不清伴昏迷、呕吐，转至急诊抢救室抢救过程中患者突然出现呼吸心跳骤停，紧急予以心肺复苏及气管插管、呼吸机辅助呼吸、静脉推注肾上腺素，20 min后患者自主心跳恢复，自主呼吸仍未恢复，给予转入EICU继续抢救治疗。在心率稳定、血压稳定及车载呼吸机辅助呼吸情况下，急查头胸部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）排除脑出血，考虑后循环急性梗死，于EICU继续治疗。发病以来，无四肢抽搐及大小便障碍。

既往史：高血压病史10余年，自服药物治疗，具体不详，近2年家属诉患者血压正常，未正规服用降压药。无吸毒史，有饮酒史，每日饮白酒50 g；无吸烟史，无家族性遗传病史及传染病史。

入院查体：体温36 ℃、脉搏72次/分、呼吸19次/分（呼吸机辅助呼吸）、右上臂血压90/69 mm Hg，发育正常，营养中等，体型匀称，神志昏迷，体位被动，查体不合作。皮肤颜色发绀，四肢及躯干可见花斑，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋缘下未触及。神经系统：浅昏迷，高级功能不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，眼球居中，眼球活动不合作，光反射迟钝，四肢肌张力高，肌力检查不合作，感觉不合作，双巴氏征阳性。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分：39分。

实验室检查：

心肺复苏时动脉血气分析：酸碱度7.31，二氧化碳分压40 mm Hg，氧分压315 mm Hg，碳酸氢根20.1 mmol/L，剩余碱-5.8 mmol/L，乳酸6.8 mmol/L。心跳恢复后复查血气分析：酸碱度7.34，二氧化碳分压43 mm Hg，氧分压156 mm Hg，碳酸氢根23.2 mmol/L，剩余碱-2.6 mmol/L，乳酸3.8 mmol/L。

血常规：白细胞15.81×109/L，中性粒细胞百分比88.9%，中性粒细胞绝对值14.06×109/L，红细胞4.99×1012/L，血红蛋白155 g/L，血小板计数211×109/L。血凝：纤维蛋白原8.2 g/L，D-二聚体210 ng/ml。B型利纳肽4.74 pg/ml。超敏肌钙蛋白I 0.026 ng/ml。肝功能：谷丙转氨酶35 U/L，谷草转氨酶39 U/L，总蛋白61 g/L，白蛋白36 g/L。肾功能：尿素氮5.5 mmol/L，肌酐66 μmol/L。电解质：钾3.5 mmol/L，钠140 mmol/L，氯102 mmol/L，葡萄糖9.3 mmol/L（随机血糖）。血脂：三酰甘油1.91 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.86 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.77 mmol/L。糖化血红蛋白：5.8%。同型半胱氨酸：11.2 μmol/L。未行自身抗体检查。

影像学检查：

头部CT（2017-03-08）：未见异常。

心电图（2017-03-08）：窦性心律，72次/分，无肺性P波、SⅠ、QⅢ、TⅢ表现。

临床诊断：

急性缺血性卒中

后循环系统

高血压

极高危分层

图1 术中DSA

治疗经过：患者在行头颅CT排除脑出血后急诊请神经介入科会诊，于2017年3月8日1∶25 pm在全身麻醉下行右股动脉入路全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。术前心率76次/分、呼吸机辅助呼吸、右上臂血压155/85 mm Hg，1∶35 pm穿刺成功后，在泥鳅导丝导引下将5F导引导管置于左侧椎动脉V1段，显示左侧椎动脉V3段远端未见显影，双侧颈动脉系统多发局部斑块形成，管腔无明显狭窄，双侧后交通动脉未开放，右侧椎动脉非优势血流缓慢终止于右侧小脑后下动脉（图1）。考虑左侧椎动脉为责任血管。肝素3600 U静脉注射后，泥鳅导丝导引6F强生导引导管入左侧椎动脉至V2段，经导引导管予以重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）10 mg动脉溶栓，造影观察闭塞血管未见明显好转，1∶51 pm微导丝导引Rebar18微导管顺利入右侧大脑后动脉，撤出微导丝，微导管内手推造影剂显示闭塞段远端血流通畅情况，同时证实闭塞段血管长度。1∶53 pm 4 mm×20 mm Solitaire AB支架（美国EV3公司）沿Rebar18微导管上行到基底动脉远端，撤出Rebar18微导管释放支架，观察3 min造影仍未见血管再通，支架取栓1次，取出大块新鲜血栓，一次取栓成功，经导引导管造影可见椎动脉-基底动脉显影，V4段局限重度狭窄、左侧小脑后下动脉显影不良，导引导管内应用rt-PA 10 mg，缓慢溶栓，并复查造影，可见左侧小脑后下动脉显影较前好转，V4段局限重度狭窄。微导丝辅助2.0 mm×9.0 mm PTA球囊导管通过迂曲部位至V4段重度狭窄处，反复造影调整位置后压力泵给予10个压力维持约5 s扩张球囊，狭窄处改善不理想、局部血流缓慢。撤出球囊，微导丝辅助3.5 mm×13 mm Apollo支架至V4段重度狭窄处，精确调整定位后压力泵给予8个压力维持约5 s扩张球囊，快速抽回压力，造影见支架位置良好、狭窄明显改善，左侧椎动脉及基底动脉系统显影良好。术后脑梗死溶栓（thrombolysis in cerebral ischemia scale，TICI）分级3级，术后复查颅脑CT排除脑出血，胸部CT提示坠积性肺炎，返回病房。

术后据血压情况调整尼莫地平泵入速度，血压控制在（120～130）/（60～70）mm Hg之间，予以替罗非班泵入24 h后改为氯吡格雷75 mg联合阿司匹林100 mg双联抗血小板聚集及调脂稳定斑块等治疗。患者症状进一步好转，术后2 h意识转清，自主呼吸恢复，拔除气管插管。2017年3月9日患者除双眼左侧凝视时水平眼震、左眼闭合力弱、口角右偏外无其他神经系统阳性体征。NIHSS评分3分。术后24 h复查头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示左侧小脑下半月叶、双侧小脑上半月叶、延髓左背侧、脑桥偏右侧、双侧枕叶、双侧丘脑梗死（急性期、超急性期改变）（图2）。2017年3月17日头颅CT血管成像（computed tomographic angiography，CTA）示左侧椎动脉V2段钙化斑块，V4段支架置入术后，支架内血流通畅；右侧椎动脉发育不良，末端未汇入基底动脉（发育变异）；双侧颈总动脉起始部、颈内动脉起始部、虹吸段多发钙化斑块，部分管腔轻度狭窄（图2）。出院时（2017-03-21）NIHSS评分3分。院外继续给予氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林肠溶片100 mg/d、阿托伐他汀钙20 mg/d口服治疗。

出院诊断：

急性缺血性卒中

后循环系统（左侧椎动脉）

大动脉粥样硬化性

高血压

极高危分层

3 讨论

椎-基底动脉缺血引起的后循环梗死约占所有急性缺血性卒中的20%[1]；而基底动脉主干闭塞是最为严重的脑梗死类型之一，预后极差，病死率高达85%～95%[2-3]。尽快恢复血流是治疗基底动脉闭塞的关键。静脉注射rt-PA溶栓被证实为有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法[4-5]。但临床也证实，rt-PA对大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳，其再通率较低（13%～18%）[6]。

近年来，介入材料和技术得到快速发展。研究证实，Solitaire支架是急性颅内血管闭塞再通有效的取栓装置，其在急性脑动脉闭塞中再通率可达61%～90%[7-11]。因此，多个国家指南均推荐使用机械取栓治疗发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性卒中[12-13]。Huo等[14]应用Solitaire支架治疗36例急性基底动脉闭塞在安全性及疗效上也取得较好的临床效果。

图2 术后复查头颅MRI及头颅CTA

本例患者突发呼吸、心跳骤停的原因是什么？根据《2016年中国心肺复苏专家共识》中心肺复苏骤停原因分析的5H5T原则分析[15]：该患者在候诊期间急性起病，静态、休息时发作，既往无发作病史、无长期卧床及下肢制动、手术、外伤、服用药物、接触毒物病史，急查D-二聚体正常，心电图无肺性P波、SⅠQⅢ TⅢ表现，排除窒息引起低氧血症及低体温、肺栓塞、中毒、外伤可能；急查血生化示血钾3.5 mmol/L，无低钾及高钾血症，排除电解质代谢紊乱引起；心肺复苏后行心电图示窦性心动过速，无恶性心律失常表现；实验室检查显示B型利钠肽、肌钙蛋白正常，心肺复苏术后收缩压升至90 mm Hg以上，不考虑冠状动脉血栓、阿-斯综合征、恶性心律失常及其他心源性因素及主动脉夹层、主动脉瘤破裂引起低血容量所致的呼吸心跳骤停。同时结合患者有高血压危险因素，头晕3 d，不排除脑血管急性闭塞，引起脑干的低灌注及颅内动脉瘤破裂造成呼吸、心跳骤停。在便携式呼吸机维持下进行头颅CT检查排除脑出血，考虑脑动脉急性闭塞可能性大。后急诊DSA结果显示：左侧优势椎动脉V3段远端未见显影，右侧非优势椎动脉终止于小脑后下动脉，考虑延髓由左侧优势椎动脉供血，左侧优势椎动脉V4段重度狭窄（狭窄率99%）的基础上血栓形成并向近心端发展，导致了延髓急性缺血，影响上行激活系统及网状结构内呼吸心跳中枢，导致呼吸心跳骤停。

对于大动脉闭塞患者，静脉溶栓血管再通率低，动脉溶栓有针对性但对于原位狭窄患者，再通率仍欠佳。本例患者在动脉应用rt-PA溶栓后，未见再通，考虑血栓负荷量大，于是采用Solitaire AB支架取栓，并成功取出大块新鲜血栓，血管得到有效再通。狭窄处支架成形术后，缺血脑组织得到有效再灌注，术后复查头颅CT未见出血，患者术后2 h自主呼吸恢复，意识恢复，术后24 h复查头颅MRI可见后循环多发急性脑梗死，但患者的临床预后几乎达到完全神经功能恢复。本患者院内急性起病，虽NIHSS评分高达39分，但经过术前及时有效心肺复苏及血管内开通治疗后，仍得到较好的临床预后。

综上所述，对于突发呼吸、心跳骤停的患者，在考虑病因为颅内大血管闭塞所致时，经积极心肺复苏及血管内治疗仍可获得较好预后。同时临床医师应提高对急性缺血性卒中的认识，做到早发现、早诊断、早治疗，才能使更多的卒中患者获益。