早期肠内营养支持对高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者营养指标、炎性因子及预后的影响

嵇朋，周衡

作者单位 1450000 郑州郑州第三人民医院神经内科

2首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，神经感染与免疫科

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhages，aSAH）是神经外科常见的急症，临床上常用Hunt-Hess分级法将aSAH分为5级，高分级aSAH是指Hunt-Hess分级为Ⅳ～Ⅴ级，占整个动脉瘤患者的20%～30%[1]。高分级aSAH患者多数持续昏迷，易出现营养不良，进而导致代谢紊乱、免疫功能下降等情况出现，造成患者病情加重[2]。肠内营养（enteral nutrition，EN）可以改善肠黏膜的功能，促进营养物质的吸收和代谢，减少肠道细菌易位，降低感染，早期的营养支持可以降低机体继发性损害，提高患者生存率，改善预后[3]。本研究的目的在于评价EN对高分级aSAH患者营养指标、炎性因子及预后的影响，为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性研究，选取郑州市第三人民医院重症监护病房2015年12月-2016年12月收治的高分级aSAH患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

入组标准：头部计算机断层扫描（computed tomography，CT）证实蛛网膜下腔出血；入院时评估Hunt-Hess分级为Ⅳ～Ⅴ级[4]；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）评分为5～8分；接受血管内介入栓塞或动脉瘤夹闭手术；住院周期＞2周。

排除标准：除外颅脑外伤、糖尿病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、胃肠道手术等影响研究结果的高代谢疾病；入院后GCS评分较快改善，神志恢复清醒的患者；严重的心、肝、肾功能不全者；胃肠道功能衰竭不能行EN者。

1.2 方法 对照组患者进行常规的预防血管痉挛、维生素、电解质和维持酸碱平衡、脱水药物、抑酸治疗、激素等药物治疗；控制血糖；5～7 d时开始给予EN支持。观察组患者入院24 h内开始给予EN支持，其他治疗与对照组相同。

EN方式：先进行胃肠减压，第二天给予能全力（生产厂家为纽迪希亚制药有限公司，国药准字H20030011），（500±70）ml/d，第3天和第4天剂量为（500±150）ml/d，同时配合预防血管痉挛、维生素、电解质和酸碱平衡、脱水药物、抑酸治疗、激素等治疗，第5天改用纯能全力持续治疗至第14天。

生化指标测量：患者于入院时、治疗第7天和第14天清晨空腹抽取静脉血液5 ml，采用酶联免疫吸附剂测定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法测定患者血红蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、总蛋白（total protein，TP）以及炎性因子白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。

体格指标的测量：肱三头肌皮褶厚度（triceps skin-fold，TSF）：上臂放松自然下垂，顺自然皮褶方向，用左手拇指和食、中指将被测部位皮肤和皮下组织提起，皮褶计量器测量上臂中围处上方2 cm处测量，精确到0.1 mm。上臂中围：取肩峰至尺骨鹰嘴连线中点处卷尺测量，精确到0.1 cm。上臂肌围（arm muscle circumference，AMC）：上臂中围（cm）-0.314×肱三头肌皮褶厚度（mm）。

治疗过程中密切观察患者的病情，一旦患者出现便秘、呕吐、腹泻、反流等症状立即对症治疗，胃肠道反应持续3 d者、病情恶化、器官衰竭者需退出试验。

1.3 观察指标 分别统计并比较两组患者入院时、治疗7 d、治疗14 d时的营养指标（HB、ALB、T P、T SF、A MC）；炎性因子（IL-6、TNF-α）以及意识恢复程度的情况（GCS评分）。因为TSF和AMC指标有性别差异，因此这两个指标按照不同性别分别比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，正态计量资料用表示，两组比较采用t检验，计数资料用率表示，两组比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 共入组100例符合入组和排除标准的患者，对照组和观察组各50例。对照组中男性29例，女性21例，年龄40～76岁，平均（53.27±4.52）岁。观察组中男性29例，女性21例，年龄45～80岁，平均（54.31±4.37）岁。两组患者入院时GCS评分、年龄、性别等基础资料和营养学指标差异均无统计学意义（表1）。

2.2 两组患者治疗前后营养指标比较 治疗7 d和14 d时观察组患者Hb、ALB、TP水平均高于对照组，差异均有统计学意义（表2）。

治疗前，观察组和对照组男性患者TSF分别为（10.04±1.12）cm和（11.52±1.54）cm；女性患者TSF分别为（17.43±1.29）cm和（18.43±2.49）cm；男性患者AMC分别为（25.59±3.23）cm和（20.32±3.46）cm；女性患者AMC分别为（22.31±1.64）cm和（22.47±4.32）cm。

治疗7 d时，观察组男性患者T S F[（9.27±1.02）cmvs（7.01±2.75）cm，P=0.02]和AMC[（23.93±3.07）cmvs（7.01±2.75）cm，P=0.01]均显著高于对照组；观察组女性患者TSF[（15.55±1.89）cmvs（12.32±1.43）cm，P=0.03]和AMC[（20.36±1.32）cmvs（17.32±1.10）cm，P=0.02]均显著高于对照组。

治疗14 d时，观察组男性患者T S F[（9.41±1.12）cmvs（7.21±2.55）cm，P=0.01]和AMC[（23.25±2.98）cmvs（21.34±1.99）cm，P＜0.001]均显著高于对照组；观察组女性患者TSF[（15.16±1.46）cmvs（13.32±1.45）cm，P＜0.001]和AMC[（20.04±1.35）cmvs（18.32±0.99）cm，P＜0.001]均显著高于对照组。

2.3 两组患者治疗后炎性因子比较 治疗7 d和14 d时观察组患者IL-6与TNF-α低于对照组患者，差异有统计学意义（表2～表3）。

表1 观察组及对照组入院时资料比较

2.4 两组患者治疗后意识障碍程度比较 治疗14 d时观察组患者GCS评分高于对照组[（10.03±2.34）分vs（8.48±2.01）分]，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表2 观察组及对照组入院7 d时的营养指标比较

表3 观察组及对照组入院14 d时的营养指标比较

3 讨论

蛛网膜下腔出血（s u b a r a c h n o i d hemorrhages，SAH）占所有卒中的8%，其中颅内动脉瘤破裂则是引起出血的主要原因，颅内动脉瘤发生率为1%～5%，动脉瘤破裂可致患者发生自发性SAH，即aSAH[5]。高分级aSAH患者发生再出血及脑血管痉挛风险较高，其病死率较高，在出血第1周高达27%，2次出血的病死率可达70%，存活者亦存在不同程度的后遗症[6]。高分级aSAH患者通常持续性昏迷，导致昏迷的重要原因为蛛网膜下腔出血后早期脑损伤和脑血管痉挛[7]。脑损害的恢复有赖于人体正常的内环境，其中包括机体的营养状态[8]。然而根据患者GCS评分，部分昏迷患者需强行禁食或因消化功能严重减退易导致营养不良[9]。合理的营养支持能提高患者的整体救治水平，对预防脑血管痉挛和避免不可逆的脑损伤十分重要[7]。EN作为一种重要的营养支持方式，在昏迷的aSAH患者中的应用越来越受到重视。

本研究通过比较两组患者治疗前后营养指标发现，早期EN支持的患者HB、ALB、TP、TSF、AMC等营养指标状态显著优于对照组。由于患者持续昏迷期间处于应激状态，机体的分解代谢增强，合成代谢减弱，从而可出现低蛋白血症、负氮平衡等情况，不利于缓解颅内压和脑水肿[4]。同时患者可并发应激性的高血糖，糖耐量减低，导致机体无法有效利用葡萄糖，进而引起免疫功能紊乱，最终使病情进一步加重[10-11]。本研究结果提示及时、有效的EN既能满足机体营养代谢的需要，又能保持和恢复胃肠道的屏障结构，使营养物质的吸收和代谢符合生理功能需要，减缓或阻止患者营养状况的恶化[12]。

为进一步探讨EN对高分级aSAH患者炎性因子的影响，本研究通过对观察组和对照组治疗前后炎性因子TNF-α和IL-6进行比较发现，治疗7 d和14 d时观察组患者IL-6与TNF-α显著低于对照组患者。由于炎性因子在SAH后早期脑损伤和脑血管痉挛的病理过程中起着重要的作用，其中TNF-α和IL-6是参与SAH炎性反应的重要炎症因子[13]。有学者报道，TNF-α是重要的炎症介质，不仅能够直接介导炎症反应，还能促进炎症反应的级联激活放大，致使CVS加重[13]。本研究结果表明早期EN支持可保护器官、组织结构和功能的完整性，维持正常、适度的免疫反应，调节体内炎症因子的水平，减轻有害或过度炎性反应，降低继发性感染的发生概率。

既往有文献报道，对高分级aSAH患者给予能全力早期EN支持可明显改善GCS评分，有利于患者意识恢复[14]。本研究对EN对高分级aSAH患者意识状态恢复程度的影响也进行了分析，观察组治疗14 d GCS评分显著高于对照组，提示高分级aSAH患者早期进行EN可促进GCS评分的提高，加快意识状态的恢复，与既往报道一致。本研究结果提示给予能全力EN支持，能满足SAH导致严重脑损伤患者异常代谢的需要，促进神经功能的康复，提高了患者的生存质量。

综上所述，SAH患者因其具有较高的死亡率和致残率，目前临床治疗方式主要有介入栓塞和手术夹闭，因高分级aSAH患者预后更差，选择何种治疗方式尚存在较大争议。EN能够有效改善高分级aSAH患者的营养状况，及时补充营养，对改善机体营养代谢、促进神经功能恢复、改善患者生存质量有更好的作用。但是本研究存在纳入病例较少等不足，后期还应该进行多中心、大样本量的研究，为EN应用于高分级aSAH患者治疗提供理论依据。