扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除改进手术治疗儿童打鼾的应用

龚志龙，汪志坚，巫荣辉

（江西省宜春市第二人民医院耳鼻喉科，江西 宜春 336000）

鼾症以鼻塞、睡眠打鼾、张口呼吸等为主要特点，儿童打鼾会处于一种慢性缺氧状态，使得患儿精神萎靡、白天嗜睡、记忆力下降，对患儿的健康成长造成严重影响[1]。本院采取扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除改进手术治疗儿童打鼾，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2012年1月～2016年12月本科收治的86例患者纳入本研究。按照随机数字表法均分为观察组和对照组，各43例。观察组男26例，女17例，年龄5～16岁，平均（9.21±3.27）岁；对照组男27例，女16例，年龄5～15岁，平均（9.33±3.56）岁。患儿均有张口呼吸伴睡眠打鼾，其中合并睡眠时憋气54例，耳闭塞伴听力下降23例，慢性鼻-鼻窦炎21例。两组患儿的性别比例、年龄构成等资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 术前准备：呋麻滴鼻液点鼻，3次/d；曲胺奈德鼻喷雾剂喷鼻，2次/d。

术后处理：常规进行抗感染，止血，补液治疗；吸入用布地奈德液1 mg+生理盐水2 ml氧气雾化2次/d。

手术操作：经鼻腔气管插管全麻成功后，患者仰卧位、垫肩，使头后仰，选择大小适中的压舌板，上开口器。

对照组采取扁桃体切除术。观察组采取扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除改进手术。

扁桃体切除：暴露双侧扁桃体，充分暴露扁桃体下极部。用扁桃体抓钳提起左侧扁桃体中部，镰状刀切开右侧腭舌弓及腭咽弓黏膜，尽量多留取腭舌弓与腭咽弓黏膜以便缝合。弯血管钳或扁桃体剥离子钝性分离扁桃体上极，纱球分离扁桃体至下极，粘连紧密处用扁桃体剪刀分离，扁桃体圈套器摘除扁桃体，压迫止血（肾上腺素生理盐水纱条压迫手术创面止血）。注意保护悬雍垂，避免被吸引管吸住。患者扁桃体切除完成后，用1号丝线将腭舌弓、扁桃体窝部分咽侧肌肉、腭咽弓间断缝合，使咽腔黏膜连续成为一体，分别于腭弓上、中、下处缝合三针。

腺样体切除：小号导尿管从前鼻孔插入，口咽部引出，拉起软腭并固定导尿管。持70°鼻内镜进入口咽部，可清晰看到鼻咽部各解剖结构，包括后鼻孔。直视下用弯头切割吸引器从腺样体下缘开始切割吸引，逐渐到达后鼻孔处，将病变肥大的腺样体组织切除，拓宽鼻咽部，暴露后鼻孔和咽鼓管圆枕。肾上腺素生理盐水纱条压迫手术创面止血，再行电凝止血。电凝要适度，避免损伤过多的组织。仔细检查咽部无出血，吸出咽部分泌物，放松开口器，再次检查无出血和分泌物，取出开口器，检查颞下颌关节咬合正常，术毕。

1.4 观察指标 观察平均手术时间、平均术中出血量、平均住院时间、疗效、不良反应发生情况。

疗效评价：患儿鼻塞、打鼾、张口呼吸症状消失，无腺样体残留为治愈；患儿鼻塞、打鼾、张口呼吸症状消失，存在腺样体残留为显效；患儿鼻塞、打鼾、张口呼吸症状有所改善，为有效；其他为无效。总有效率为治愈、显效和有效的和。

1.5 统计学方法 本研究所有数据的统计分析均使用SPSS 18.0软件，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验；以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿平均手术时间、平均术中出血量、平均住院时间对比 观察组平均手术时间、平均术中出血量、平均住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05），见表1。

表1 两组患儿平均手术时间、平均术中出血量、平均住院时间对比（）Table 1 Comparison of average operative time，average intraoperative blood loss and average hospital stay between the two groups()

表1 两组患儿平均手术时间、平均术中出血量、平均住院时间对比（）Table 1 Comparison of average operative time，average intraoperative blood loss and average hospital stay between the two groups()

平均住院时间（d）6.22±1.24 9.33±1.67 16.446 0.042组别观察组对照组t值P值平均手术时间（min）64.58±4.69 135.26±9.61 98.823 0.011平均术中出血量（min）70.38±7.61 111.15±8.54 35.131 0.034

2.2 两组患儿疗效对比 观察组患儿治疗总有效率97.67%高于对照组的86.05%，差异有统计学意义（p＜0.05），见表2。

表2 两组患儿疗效对比[n（%）]Table 2 Comparison of the curative effect of two groups of children[n(%)]

2.3 两组患儿不良反应对比 术后A组患者未出现咽部出血，B组2例患者出现扁桃体窝创面大出血，急诊送手术室局麻下缝扎止血。

3 讨论

鼾症是由多种因素引起的症状，对患儿的身心健康造成严重影响，研究有效的干预措施，改善患儿的打鼾情况，具有重要意义。儿童在睡眠状态下大脑长时间处于慢性缺氧状态，对睡眠质量造成影响[2]。严重者会表现为嗜睡、多梦、头痛、易怒等，甚至随着病情的发展，患儿还会出现认知和行为异常[3-6]。

腺样体肥大是儿童打鼾的主要原因，临床以手术切除为主[7]。本文研究结果显示，观察组平均手术时间、平均术中出血量、平均住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）。观察组患儿经治疗后，达到较好的治疗效果，其治疗总有效率为97.67%，效果明显。

本文所选方案为改进方案，扁桃体和腺样体联合切除手术中的几个改进如下：①扁桃体切除手术后缝合前后腭弓；②70°鼻内镜和切割吸引器联合应用腺样体精准切除手术；③带吸引电凝止血技术；④联合手术。该治疗方案优点明显，术后能明显减轻患儿局部疼痛等症状，明显减少术后出血并发症，术后口咽部咽峡空间明显拓宽，效果确切[8]。扁桃体切除后就直接缝合前后腭弓，既止血又消灭了创面，没发生过二次出血，效果非常满意。叶京英等[9]研究认为，腺样体和扁桃体肥大是引起儿童睡眠呼吸障碍的最常见原因。陈伯亚等[10]研究认为，鼻内镜辅助低温等离子腺样体切除术使用于腺样体肥大患儿临床疗效理想。罗伟等[11]研究认为，鼻内镜下吸切割器切除腺样体肥大具有创伤小、疗效好、术后并发症少的优点。游淑萍[12]研究认为，鼻内镜经口入路腺样体切除术治疗儿童打鼾疗效显著。以上和本文的研究结果基本一致。在手术完成后，立即用肾上腺素生理盐水纱条压迫手术创面止血，此操作即可减少出血，又可以使手术创面清晰，重点找到出血点，减少大面积电凝操作，减轻术后组织反应和疼痛。本文研究患儿均未发生明显不良反应。

总之，扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除改进手术治疗儿童打鼾效果较好，患儿手术时间短、住院时间短，术中出血量少，临床应用价值较高。