桂枝汤合四逆汤治疗雷诺病的疗效观察

王海亮，阿米娜·哈布力，木尼热阿·卡马里，景瑛

（1.长春中医药大学附属医院皮肤科，吉林 长春 130021；2.新疆阿勒泰地区哈萨克医医院皮肤科，新疆 阿勒泰 836500）

雷诺病又称肢端动脉痉挛症，为肢端小血管阵发性痉挛性疾病，是由于周围血管的交感神经功能紊乱引起肢端小动脉痉挛，导致局部缺血的疾病。病因不明，寒冷或情绪激动是主要诱发因素，临床表现为阵发性四肢远端对称性间歇发白、青紫和潮红等彩色变化，局部温度低，伴有疼痛、麻木等症状，变暖后恢复正常。常持续数分钟或数小时不等。本病多见于40岁以下女性，女男比例5∶1[1]。中医辨证治疗雷诺病有明显的优势。笔者认为脾肾阳虚为本病之根本、营卫不和为病机关键，扶阳固本、调和营卫为治疗的根本原则。本研究在2014年7月～2016年10月以桂枝汤合四逆汤治疗雷诺病30例，取得明显疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例来源于本科在2014年7月～2016年10月治疗的60例雷诺病患者，采用随机数字表法，按就诊先后顺序随机分为两组。治疗组30例，男5例，女25例，平均年龄（23.8±6.7）岁，病程1个月～10年；对照组30例，男7例，女23例，平均年龄（24.3±7.2）岁，病程2个月～10年，两组患者在年龄、性病、病情等方面，经统计学处理均无显著性差异，具有可比性。诊断标准[1]：①肢端皮肤颜色改变间歇性发作；②缺乏器质性周围动脉闭塞的证据；③对称即两侧分布；④无免疫异常；⑤女性、发病年龄在25岁以下、自儿童起有对冷不耐受史；⑥甲皱壁毛细血管正常。排除标准：①伴有严重合并症者；②不按规定用药者；③因药物不良反应而退出试验者；④不能定期随访者。本研究方案经医院伦理委员会批准，患者均知情同意并签字。

1.2 治疗方法 治疗组：炮附片15 g（先煎）、干姜10 g、炙甘草10 g、桂枝15 g、白芍15 g、生姜15 g、大枣15 g。注：上述药材饮片均来自本院中药房。服用方法：将上述中药按标准的方法煎煮，每剂400 ml，分2次口服，服药后口服热稀粥约200 ml，1剂/d。15 d为1个疗程，连续治疗4个疗程后评价疗效。

对照组：硝苯地平片（广东华南药业集团有限公司，国药准字H44023986）口服，每次10 mg，3次/d。

1.3 观察指标 观察和记录两组患者治疗情况，并在治疗4个疗程后进行病情评估，判定疗效、治疗期间观察不良反应发生情况，并统计发生率。

1.4 疗效评定标准[2]痊愈：临床症状完全消失，外界刺激不再诱发雷诺现象；显效：临床症状消失，外界刺激偶尔引起指（趾）发凉，但无颜色改变；好转：临床症状基本消失，外界刺激偶有雷诺现象发作，但症状与体征较治疗前明显减轻；无效：症状与体征无改善。愈显率=痊愈率+显效率+好转率。

1.5 统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验；以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4个疗程后两组治疗效果比较 治疗组与对照组临床用药疗效比较4个疗程结束后，治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率73.3%，两组疗效比较差异具有统计学意义（χ2=9.027，P=0.029），见表1。

表1 两组临床疗效比较（n，%）Table 1 Comparison of the clinical efficacy of two groups(n，%)

2.2 半年后两组痊愈患者复发率比较 治疗组复发率明显低于对照组（χ2=5.634，p＜0.05），见表2。

表2 两组复发率比较[n（%）]Table 2 Comparison of the recurrence rate in the two groups[n(%)]

2.3 不良反应 治疗组与对照组在治疗过程中均未发现明显的不良反应。

3 讨论

雷诺病属中医学“脉痹”、“寒痹”范畴。有学者认为本病病位在脾、肾、脉，涉及心、肝，病因病机多为本虚标实，本虚多为气血不足、脾肾阳虚，标实多为寒凝、血瘀、气滞、热毒，提出了益气温经，散寒通脉法等五种治疗方法[3]。雷诺病病因不明，但认为可能与多种因素有关，涉及血管α2交感神经受体活性增加，内皮细胞功能障碍；含降钙素基因相关多肽感觉运动神经缺乏和一些中枢热调节缺陷等。治疗上主要采取目前没有特效药物，西医用钙通道阻断剂、α受体阻滞剂、血栓烷合成抑制剂、降钙素基因相关肽、前列环素等，严重者手术治疗。但都疗效不明确，尤其是远期疗效差，且有一定不良反应，患者治疗的依从性差[1]。

《素问·调经论》：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，指出了温阳法是治疗寒凝血瘀的大法。肾阳为全身阳气之根本，对全身起着温煦的作用，对血液的运行有推动作用。肾阳虚衰则有形寒肢冷、血液运行不畅等表现。脾主运化，为后天之本，脾所运化的水谷精气是营气的重要来源。卫气、营气皆生于水谷，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。脾阳虚衰，水谷精微化生不足，故出现营卫化源不足，肌肤失养。笔者认为，脾肾阳虚是本病之根，营卫失和是发病关键，寒邪外袭是重要致病因素，病位在肢端肌腠，苍白、青紫、潮红为外在表现，扶阳固本、调和营卫为根本治疗原则，故治疗上采用桂枝汤合四逆汤治疗本病。四逆汤是东汉张仲景《伤寒论》中治疗少阴虚寒症的主方，亦被中国药典收载。该方具有广泛的药理作用，有温中祛寒，回阳救逆的功效，用于阳虚欲脱，冷汗自出，四肢厥逆，脉微欲绝[4]。方中附子辛甘大热，走而不守，能破阴回阳，通达内外，宣通上下，并能通行十二经，振奋一身之阳，驱寒外出。研究发现附子有抗炎作用，能缓解外周性疼痛，但不影响中枢性疼痛[5]。干姜辛温，守而不救逆，并能通行十二经，振奋一身之阳，附子与干姜相配伍，两阳相得，犹如火上添薪，气势威猛，可使其回阳救逆之功大振，故戴元礼有“附子无干姜不热”之说。二者大补脾肾之阳，驱寒外出，扶正祛邪，温通血脉，为方中主药。研究发现四逆汤对改善硬皮病症状、提高抗缺氧及抗寒能力、镇痛等方面也具有明显的作用[6]。

营卫失和，是本病的病机关键。营行脉中，卫行脉外，相互协调，内则洒尘五脏六腑，外则布散筋骨肌肤。卫气具有温分肉肥腠理司开合的作用，寒邪伤阳，卫外失司，寒性收引，脉络痹阻，肌肤失养，故肌肤苍白不温，甚则麻木、疼痛。寒气外袭，正气奋起抗邪，营卫充斥于肌表，故寒去后皮肤红斑青紫。邪去正复，故皮肤恢复正常。桂枝汤，又名小阳旦汤、阳旦汤，出自《伤寒论》，具有辛温解表，调和营卫的功效。桂枝辛温，具有发汗解肌，温经通脉，助阳化气，散寒止痛之功效，桂枝配甘草辛甘化阳，鼓动阳气，既有助于卫气卫外散寒的功能，又能通络止痛；芍药味苦、酸，除血痹、通经络而内敛，配甘草用可酸甘化阴和营，同时芍药和甘草具有很好的缓急止痛作用。药理实验证明了芍药甘草汤具有显著的镇痛抗炎作用，其作用优于芍药和甘草单方水煎液[7]。生姜配大枣可以鼓动胃气，使气血营卫生化之源旺盛，气血足，经络畅通，从而抵抗外邪能力加强，同时生姜具有解表散寒的作用。现代研究发现，桂枝汤对体温具有双向调节作用；桂枝汤用药后可使动物疼痛阈值增加从而具有镇痛作用[8]。调和营卫是桂枝汤的基础功效，通过调和营卫，即能达到解肌发表、温通经脉等功效。桂枝汤合四逆汤具有温阳固本、调和营卫、通络止痛的功效，恰中本病的病机。现代研究其具有抗寒、抗炎镇痛、改善血液循环的作用，全方多靶点联合用药，标本兼顾，驱邪且不伤正。作者在选方用药的过程中紧紧抓住脾肾阳虚、营卫失和的本质特点，扶阳固本，调和营卫，治病求本，并未采取疏肝解郁、活血化瘀之法。在服药方法上借鉴桂枝汤服用方法，服药后服用热粥，鼓舞正气，加强扶正驱邪效力。

对研究的结果数据进行探讨，在治疗4个疗程后，治疗组的有效率要高于对照组，差异有统计学意义。说明本疗法可以快速缓解病情，缩短病程，减轻患者痛苦。对照着患者口服硝苯地平片，短期效果尚可，长期效果较差。在治疗过程中，两组均没有严重的不良反应发生。本研究结果说明桂枝汤合四逆汤治疗雷诺病，安全可靠，疗效确切，为治疗本病提供了参考思路。由于本病的病因病机比较复杂，没有对患者进行长期随访，对患者的远期疗效有待进一步探讨研究。