小儿行为测听常见失误分析

2018-07-28丁雯娟王海燕

听力学及言语疾病杂志 2018年4期

丁雯娟王海燕

行为测听是一种心理物理测试方法，它包含了听觉环路全过程的反应。声音经过外耳、中耳传导到内耳的毛细胞、听神经末梢，螺旋神经节获得听觉，由听神经经脑干传导通路到达听觉皮层，大脑皮层中枢对声音进行分析、辨别、整合传送到相应的运动中枢和言语中枢，再由该中枢发出指令通过传出神经到达效应器。这一过程，可以反映婴幼儿身体发育、听觉生理心理及智力情况，并且可以观察婴幼儿的听感知能力，大脑对声音的理解、辨别及综合能力以及手眼协调及动作能力。因此，行为测听是客观电生理检测不可替代的一项重要的听力检查方法[1]。

小儿行为测听是一项常规和核心的听力检测技术，广泛应用于小儿听力损失诊断、助听器选配、人工耳蜗调试。本文结合小儿行为测听技术理论和临床实践，对小儿行为测听中的常见失误进行总结，并结合实践经验提出相应的解决方法，旨在为临床上小儿行为测听工作提供借鉴。

1小儿行为测听常见失误

小儿行为测听需要小儿对声音作出反应,尤其是游戏测听(PA)和视觉强化测听(VRA)需要小儿主动自愿的反应，并以某种动作表现出来，测试人员据此判断听阈。因此，小儿的年龄、运动能力、智力水平、交往能力等因素，都可能会影响到测试结果的准确性，尤其是测试人员对小儿身心发育特点的了解、测听方法选择、测听环境布设、测听仪器选用、初始听阈判断以及测听技巧和反应判断能力等环节，都可能出现各种不同失误。

1.1测听方法选择失误小儿行为测听方法一般可分为三种，应根据小儿的年龄进行恰当的选择，行为观察测试法(BOA)适合于大脑皮层中枢自主意识未完全建立、不会寻找声音的0～6月龄小儿；视觉强化测试法(VRA)适合于有自主寻找声音意识及能力、但没有自主操作能力的6～30月龄小儿；游戏测听法(PA)适合于有操作能力的30月龄以上小儿[1]。

临床上选择测听方法时，大多根据小儿的生理年龄选择测听方法，未综合考虑受试小儿的发育商，如：小儿对事物的认知能力、身体活动能力、交流互动能力等，致使发育商滞后的小儿不能很好地理解测试要求，发育商超前的小儿不能被设计好的游戏方案顺利吸引，均无法建立条件化。如：某3岁小儿，发育商仅为两岁，性格偏内向，一直要求母亲抱着，拒绝碰触任何玩具，多次进行PA训练仍无法建立条件化，改为VRA后测试引导者很快获得了小儿好感，小儿对视觉强化灯箱也充满兴趣，成功测得听力阈值。

1.2与家长和小儿沟通失误测听时小儿一般都需要家长陪同，尤其是胆小任性的小儿，经常出现拒拿玩具、拒戴耳机的现象，不能有效完成测试指令，常常需要父母的示范和配合。听障儿童比听力正常儿童更容易对陌生的环境和人产生恐惧感、排斥感，因此更需要加强与家长和小儿的有效沟通。如果测试人员对小儿家长问诊不细致时，就可能对小儿听觉发育史、听力损失病因以及听力损失发生的时间、程度和频率范围掌握不全面；如果对测试前准备、测试意义、方法及注意事项解释不到位，测试时就极易出现小儿害怕或抵触以及配合缓慢和配合不协调的问题；如果测试过程中家长进行肢体暗示或责备行为，都可能会影响测听结果。与小儿沟通时，测试人员如果不能针对小儿的性格特点进行有效沟通，如对性格较为外向任性的小儿使用过于温和亲切的口气，则小儿会拒绝放下玩具；或者习惯于使用询问的口气，则大多数小儿会说“不”，甚至拒绝配合。

1.3测听环境的失误测听环境的失误主要包括：测听室不符合隔声标准要求，背景噪声容易引起小儿不安、干扰小儿注意力，影响测听结果；测听室装饰风格和布设过于繁杂、花哨，玩具、宣传画张贴和陈设的物品太杂等；房间墙壁、地面颜色选择不适合小儿心理，房间温度不舒适、灯光过强或过暗，都可能引起小儿心理的不安或烦躁；如果测听室灯光过于昏暗，会使小儿产生恐惧心理，从而不愿进入测听室，导致测试无法进行；如果测听室过于明亮，小儿的注意力会被周围环境吸引，不能专心配合测试；如选用非儿童桌椅，会使小儿活动受限，不能自如地根据检查要求作出相应动作；测试期间小儿座椅位置不在声场校准点或家长座位摆放位置不对干扰正常测试。

1.4初始听阈(初始给声强度)判断失误因前期沟通不到位等因素，不能在尽可能短的时间内得到更多更有效的信息，从而对小儿初始听阈判断不准确，或者过于机械的初始给音，既浪费测试时间，也会导致测试结果的不准确。如果刺激声强度不够，即给小儿暗示鼓励，会造成小儿的困惑，对测试产生误解，使小儿条件化建立困难。例如：某3岁2月龄小儿，初次就诊，发育商测试正常，性格开朗，家长主诉其对小声不敏感，对大声反应尚可，查裸耳听阈，通过PA法，先后选取1 kHz、0.5 kHz、110 dB刺激声训练后，小儿配合较积极，但假阳性反应多，条件化建立不理想，测试结果准确率差，后根据客观检查结果佩戴助听器后，继续使用PA训练，2～3次后，顺利建立条件化，假阳性反应明显减少。

1.5测听仪器选用失误行为测听的测试仪器较多，本文重点介绍耳机、视觉强化测听设备及玩具选用中的常见失误。选择耳机时，测试人员对小儿年龄、性格及听损程度把握不准，对听损程度较轻但年龄偏小的小儿选用质量过重、体积较大的头戴式耳机，或对听损程度重的小儿选用插入式耳机，均可导致小儿配合度差，从而影响测试结果。扬声器与隔声室面积不匹配，视觉奖励器种类单一、没有声光效果，对小儿缺乏吸引力等，均可导致小儿配合度差，从而影响测试结果。玩具过于复杂会使小儿注意力过于集中在玩具上而忽略刺激声。例如，笔者在为某两岁男孩进行视觉强化测听时，根据家长提议选择车类玩具，结果小儿的注意力全部集中在玩具上，并且拒绝更换其他种类玩具，致使测试失败。

1.6测听技巧及反应判断失误选择测试频率时，机械的按照1 kHz→4 kHz→0.5 kHz→2 kHz的顺序给音，对听力损失严重的孩子不能达到有效刺激，无法顺利建立条件化。诱导观察者在观察和吸引小儿注意力时，听到给声会下意识的停顿和眼神漂移，测试者在给声时会低头、抬手等；部分家长听到声音时给以眼神暗示，这些行为都对小儿有暗示作用。测试时，部分小儿为获得奖励，常产生假阳性动作，在规律性等待2～3秒后，作出反应，如：测试者在给声时持续加大给声强度并且反复规律给声，会产生较多假阳性反应。

2小儿行为测听常见失误的解决方法

2.1制定个性化的测听方案首先必须了解小儿各项能力发育商和病史，最好在与其父母谈话和采集病历时完成，注意与家长的沟通方式，建立标准化、规范化的系统谈话流程，测试前从家长处获得小儿详细可靠的病史和性格特征，了解其大致情况，以制定恰当的测试方案和测试流程。测试时需要家长对小儿情绪进行安抚、引导，如：家长安静的坐在小儿的侧后方还是由家长怀抱小儿，何时应给予小儿鼓励、何时避免出现暗示性动作等，都需要前期与家长进行沟通。针对不同小儿的性格特点，应采用不同的沟通方式，如：对内向性格小儿，可用玩具诱导或与小儿先一段时间游戏后再进行测听；对外向性格小儿，可适当严厉些。通过前期有效沟通，初步判断小儿的各项能力和听力语言状况，制定个性化的测听方案[2]。

2.2科学设置测听环境测听室的最大背景噪声和混响时间应符合标准的隔声室要求。室内布置应简洁明快，墙壁上无吸引注意力的物品，无多余的玩具、家具、仪器设备等。灯具最好可调节亮度，当小儿刚进入房间熟悉环境时，灯光较亮，可降低小儿对陌生环境的恐惧和排斥心理；正式测试时可适当降低光线亮度，利于小儿安静、专心配合测试；视觉强化测听时光线强度要确保小儿能清晰看到视觉强化的奖励物。尽量选用儿童桌椅，有利于小儿参与游戏；桌椅上垫衬一层软布，避免小儿活动时碰击出噪声。设置专门的玩具摆放柜，玩具根据年龄特征分层摆放，方便诱导观察者随时取用；并设有隔挡板，避免小儿看到玩具[3]。

2.3常见仪器选用技巧扬声器应选用频带宽、低失真、高电声效能的；视觉强化行为测听设备推荐使用计算机动画设备，其较传统布景灯箱引发的小儿向定位声源转头的次数更多[4]。选择玩具时一定要适合受试小儿年龄，但不能太复杂或对小儿吸引力过大，避免小儿注意力全集中在玩具上，而忽略刺激声；但也不能过于乏味，使小儿失去兴趣。测试室内使用的玩具应当与待诊室内的玩具及正式测试使用的玩具不同，防止测试一开始小儿就对吸引他的玩具失去兴趣；整个测试过程最好只使用一件玩具。选用耳机时，推荐使用小巧轻便的插入式耳机，其可将耳际间的声衰减增加到70～98 dB，减少对掩蔽的需求；但插入式耳机能输出的最大声强为110 dB HL，对于极重度聋小儿，仍建议使用压耳式耳机[3]。

2.4测听过程及反应判断技巧为了减少人为因素的干扰，小儿行为测听最好由两位受过专业训练的专业人员配合完成，其中一位是诱导观察者，一位是测试者。要注重前期准备细节，按照设计的个性化方案开展测试，可把与小儿见面时作为测试的开始。进入测听室后，可先通过响器对小儿听力作出初步判断，测试给声时对年龄较小、耐性差、配合欠佳的孩子可使用“填图法”。初始给声的强度应为阈上15～20 dB，按照左右耳分别1 kHz→4 kHz→0.5 kHz→2 kHz顺序依次测试；如听力损失为重度以上，可按照左右耳分别0.5 kHz→2 kHz→1 kHz→4 kHz的顺序依次测试；如果条件化建立较困难可加用振触觉。

3典型病例

患儿，男，2岁2个月，足月顺产，出生体重3 000克，新生儿期无窒息、缺氧、黄疸等，母孕期无疾病史和用药史，既往体健。患儿在1岁时，母亲发现其对拍手及关门声反应不明显，对鞭炮声有眨眼、转头反应，无语言表达意识，疑有听力问题，1岁9个月于西京医院诊断为双耳极重度感音神经性聋，右耳配戴助听器，并建议人工耳蜗植入。就诊本中心前，患儿首次验配助听器，未进行听觉言语康复。

听力学检查示：双耳鼓室导抗图As型，同、对侧声反射未引出；ABR双耳阈值>100 dB nHL；DPOAE双耳未通过。ASSR测试右耳0.5、1 kHz阈值分别为95、100 dB HL，右耳2、4 kHz及左耳0.5～4 kHz均未引出。

于本中心进行行为测听。BOA：给予鼓声三次，强度分别为98.2、99.2、99.8 dB SPL，转头2次，判断引出听性行为反应；给予木鱼声三次，强度分别为89.9、90.2、90.7 dB SPL，眨眼1次，判断未引出听性行为反应；给予三角铁声三次，强度分别为75.4、76.7、77.2 dB SPL，无眨眼转头，判断未引出听性行为反应。

VRA：插入式耳机连接右耳耳模，两次常规测试未能建立条件化反射；颞骨CT示双耳外耳、中耳未见异常，右耳内耳未见明显异常，左耳内耳Mondini畸形，耳蜗约1.5回。

再次行VRA：测试开始用插入式耳机连接右耳耳模，常规选用1 kHz频率，根据病史和上述BOA、测试结果确定初始给声强度为110 dB HL纯音，当刺激声出现时患儿无眨眼等反应，遂换0.5 kHz、110 dB HL纯音，刺激声出现时可见小儿眨眼，定此强度为阈上强度，进行右耳VRA训练。诱导观察者拿一个玩具诱导患儿的注意力集中于非给声一侧，测试者给予0.5 kHz、110 dB HL纯音，并同时给出计算机动画刺激，诱导观察者引导小儿转头看奖励玩具，反复进行数次后，测试者先给测试音，患儿迟疑，无主动转头寻找声源的意识，未能建立条件化。但测试中观察到患儿愿意通过肢体语言与测试人员交流，让患儿适当休息后，继续测试，调整测试策略，因观察到患儿配戴助听器后对中低频响器反应较敏感，故配戴助听器后再次进行VRA，给予0.5 kHz、70 dB HL啭音，进行3次条件化训练后，测试者先给测试音，患儿主动转头寻找声源，测试者及时给出计算机动画刺激，条件化反射建立成功。测试者及时给予奖励，增强患儿信心，提高其参与度，因患儿年龄较小、耐性差、配合欠佳，使用“填图法”，逐次测试2 kHz、1 kHz、4 kHz，复测1kHz以确定条件化的存在，结果见表1。