语前聋儿童人工耳蜗植入术后康复效果评估

张秋 华清泉 曹永茂

人工耳蜗植入(cochlear implantation，CI)主要针对极重度听力损失和佩戴助听器效果不佳的听障患者[1]，已成为改善重度、极重度语前聋患儿听力的重要方法[2]，而患者植入人工耳蜗后的康复成效已日益受到关注[3]。本研究在曹永茂等[4]建立的人工耳蜗植入术后效果评估体系的基础上，对比不同年龄段语前聋儿童人工耳蜗植入术后3～12个月的听觉、言语和交流能力的康复效果，探讨年龄、康复时间对康复效果的影响，为术前建立适当的期望值、术后康复教师制定教学目标、开展单训教学提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2015年3月～2016年11月在武汉大学人民医院行人工耳蜗植入术的50例7岁以下双耳重度或者极重度感音神经性聋患儿为研究对象，均植入澳大利亚Nucleus24CS型人工耳蜗，其中，男26例，女24例，植入年龄13月20天～83月18天；按年龄分为：≤3岁组23例，男13例，女10例，植入年龄1岁20天～3岁，平均1.78岁；>3岁组27例，男13例，女14例，植入年龄3岁15天～6岁11月18天，平均4.12岁；入选标准：植入年龄在7岁以下的双耳重度或者极重度感音神经性聋的患儿；影像学排除严重先天性耳蜗畸形(耳蜗未发育、Mondini畸形、共同腔畸形、大前庭水管综合征等)、脑白质异常、听神经病等；智力测试均在正常范围内；术中顺利植入电极，术后无任何并发症。两组对象术后一个月开机后均在湖北省聋儿康复中心进行听觉言语康复训练，其父母能够配合完成人工耳蜗植入后康复效果评估。

1.2人工耳蜗植入康复效果评估方法 将前期研究所建立的人工耳蜗植入后目标因素评估体系[4]的三级指标转化为相对应的评估材料(表1)对两组对象进行人工耳蜗植入康复效果评估。评估人员均接受统一培训，两组患儿分别于术后3、6、9、12个月采用孙喜斌等编写的听力障碍儿童听觉、语言能力评估标准及方法[5]，进行听觉行为分级(categories of auditory performance，CAP)[6]和言语可懂度分级(speech intelligibility rating，SIR)[7]测试，分别评估其听觉、言语及交流能力，采用婴幼儿智能发育量表评估其智发育水平。

表1 人工耳蜗植入后绩效评估体系二级指标，三级指标及测试材料[4]

注：一级指标：植入效果

1.2.1听觉能力评估

(公式1)

②听觉能力评估第4项指标：儿童家长互动观察 据诺丁汉大学Nikolopoulos等的听觉行为分级标准(categories of auditory performance，CAP)[6]进行评估。CAP将患儿的听觉能力分为1～8级，由家长根据儿童对外界所有声音(环境声和言语声)的行为反应程度对其进行直观的分级评估，分级越高表明康复效果越好。

1.2.2言语能力评估

③儿童家长互动观察 依据诺丁汉大学Nikolopoulos等的言语可懂度分级标准(speech intelligibility rating，SIR)[7]进行评估。SIR将患儿的言语可懂度分为1～5级，由家长根据儿童自发言语可被理解的程度对其进行直观的分级评估，分级越高表明康复效果越好。

1.2.3交流能力评估 采用CAP，同时由患儿家属、测试者根据患儿对外界声音的反应程度进行分级评估。

1.2.4智力评估 用婴幼儿智力发育量表对两组对象进行智能发育水平评估，智力正常的听障患儿得分为1，智力不正常患儿得分为0。本研究所纳入的研究对象均为智力正常的听障儿童，故50例对象该项指标得分为1。

1.3统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行处理，术后两组患者间主题对话、CAP、SIR评估比较采用轶和检验，用中位数 M(Q)(四分位数间距)表示；术后3、6、9、12个月CAP和SIR评估比较采用多个独立样本比较轶和检验分析；余指标组间比较用t检验，组内多样本间两两比较采用“Tamhanes’T2”t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患儿听觉康复效果 术后3、6、9、12月，≤3岁组听觉能力评估优于3岁以上组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)；随着康复时间的延长，两组患儿的听觉能力康复效果均逐步增加，各个康复时间点间差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组术后不同时间听觉康复效果评估结果

2.2两组患儿言语康复效果 术后6、12月，≤3岁组言语能力评估结果优于>3岁组，差异有统计学意义(P<0.05)；随着康复时间的延长，两组患儿的言语能力康复效果均逐步增加，各个康复时间点间差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组术后不同时间言语康复效果评估结果

注：*与同组SIR分级比较，P<0.05

2.3两组交流能力康复效果 术后3、6、9、12月，≤3岁组交流能力评估结果优于>3岁组,差异有统计学意义(P<0.05)(表4)；随着康复时间的延长，两组患儿的交流能力康复效果均逐步增加，各个康复时间点间差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组术后不同时间交流康复效果比较[M(Q)]

3 讨论

目前，国内外的许多研究已证明植入年龄和术后康复时间对康复效果的影响[8～10]。国内外研究证明低龄聋儿人工耳蜗植入术后康复效果优于大龄患儿,马忠良等[11]将55例患儿分为1～3岁组和3～5岁组，比较两组患儿术后2年内听觉及言语能力、学习能力，结果表明1～3岁组的听觉、言语康复效果优于3～5岁组，但两组学习能力差异无统计学意义。Colleti等[12]对10例1岁以内接受人工耳蜗植入的听力障碍儿童进行术后听觉康复效果评估，结果表明，小年龄植入者听觉康复效果优于大年龄植入者。从本研究结果看，术后6和12个月≤3岁组患儿的听觉、言语、交流康复效果均优于3～7岁组，可见越早植入人工耳蜗，其术后康复效果越好，与Waltzman等[13]报道的植入年龄越小，耳聋病程越短的患儿术后听觉言语康复效果越好的结论相一致。因此，鼓励语前聋患儿尽早接受耳蜗植入，以期获得更好的康复效果。

听觉是语言的基础，早期干预的听障儿童在获得听觉能力的基础上，其后的语言和交流能力得分均较高[14]。3岁以前是中枢听觉系统发育的黄金期[15]，也是人类语言获得最佳时期，6岁以前都有较强的获得语言能力，7岁起脑的可塑性开始降低，12岁降到最低，以后将逐渐接近成人[16]。本研究结果提示术后3、6、9、12个月，≤3岁组患儿的听觉能力和交流能力均优于3～7岁组，与其他研究结果一致[17]。Dunn等[18]观察发现，随着时间的推移，植入年龄早晚对言语功能的影响逐渐减弱，梁巍等[19]也印证了此观点，认为植入年龄对人工耳蜗植入儿童术后1年的听觉能力、语言能力康复效果的影响会随着植入时间的延长逐步减弱。本研究结果提示，术后6和12个月，≤3岁组患儿的言语康复效果优于3～7岁组，且康复效果提升很快，显示出一定的年龄优越性；但本研究仅观察到术后一年，一年以后两组间康复效果有无差异尚有待进一步观察。

国内外研究[20，21]表明，人工耳蜗植入后康复时间的长短是影响术后康复效果的关键因素。周丽君等[22]对863例不同康复时段的语前聋人工耳蜗植入儿童进行听觉言语识别能力评估，结果表明，随着康复时间的延长，患儿的听觉言语能力也得到相应的发展，植入时间越长，效果越好；毛弈韬[23]等研究也证实语前聋患儿术后一年的总体康复效果随着时间延长而逐步提高，与本研究结果一致。

综上所述，植入年龄和康复时间是影响语前聋学龄前儿童人工耳蜗植入术后听觉言语康复效果的两大重要因素，但本组样本数不够大，且仅观察到术后一年，康复效果评估方法多且复杂，各方法之间的等价性尚不能确定，因此，还需扩大样本量，延长观察时间，进一步科学评估，促使听障儿童康复效果最佳。