电子喉镜联合窄带成像技术对喉部早期恶性病变的诊断价值

蒋锐 於子卫 陈立晓

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，发病率低但位置隐蔽，早期缺乏特异性症状，部分病例发现时已为晚期，患者的生存率和生活质量较低。有研究指出经治疗的早期喉癌5年存活率可以达到80%～90%[1]，因此，早期确诊对于提高喉癌患者的生存率和保留发声功能至关重要[2]。白光电子喉镜检查联合活检目前仍是喉部病变诊断的金标准，但白光电子喉镜成像质量较低，对于分辨上皮内的微小病变以及直接在镜下判断肿物良恶性存在困难[3]，容易漏诊。窄带成像(narrow band imaging,NBI)是一种新的内镜技术，能增强黏膜表面的纹理，突出显示黏膜和黏膜下的血管形态，显示病变边界，大大提高喉部早期癌症及癌前病变的检出率[4]。本研究选取以咽喉部不适为主诉的患者，分别行白光、窄带成像电子喉镜喉部检查和喉部增强CT检查，并以病理诊断为金标准，探讨NBI电子喉镜检查对喉部早期恶性病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2016年12月至2017年5月在上海市第一人民医院耳鼻咽喉科就诊、以咽喉部不适为主诉经间接喉镜或白光喉镜检查发现可疑病灶的50例患者为研究对象，排除了麻醉药过敏、呼吸困难、不稳定型心绞痛、难以控制的出血性疾病以及无法理解签署知情同意书的患者，其中男41例，女9例，年龄25～84岁，平均59.3±13.2岁。

1.2检查方法 所有患者均用电子喉镜在白光和窄带模式下分别进行下咽及喉部检查，窄带成像电子内窥镜采用Olympus ENF-VH、VT2型内镜，主机为Olympus OTV-S190，光源为Olympus CLV-S190，显示器为Olympus OEV-261H。该内镜普通模式即为常规白光电子鼻咽喉镜，通过一键切换可以迅速切换为NBI模式，并具有细节突出显示功能，还可以通过一键抓取高清图像及进行录像。

检查时，麻黄素溶液收缩患者鼻黏膜，1%丁卡因溶液表面麻醉2～3次。患者取坐位，头后仰，将高清电子鼻咽喉镜经一侧鼻腔导入，经鼻咽到达口咽、喉咽及喉部，按由上至下的顺序观察口咽、舌根、下咽及喉部的黏膜，先使用白光模式，然后切换为NBI模式观察并进行分级，记录病变的位置、大小、形态、范围以及周围组织器官受影响情况(如声带固定、会厌活动等)。所有患者由同一位耳鼻咽喉科高年资主治医师进行喉镜检查，于镜下取病灶组织送病理检查或入院手术取病变组织送病理检查，获取病理诊断。

NBI电子喉镜检查病变分型分级标准：按照Ni等[3]对喉部黏膜的观察，按上皮内乳头样毛细血管袢(intraepithelial papillary capillary loop，IPCL)形态将其分为5型，Ⅰ型：IPCL几乎不可见，可见较小直径的斜行的和树枝状的血管，见于正常组织；Ⅱ型：IPCL仍然不可见，但斜行和树枝状的血管管径增粗，主要见于炎症等血管扩张时;Ⅲ型：黏膜发白，IPCL不可见，如果白斑较薄，那么斜行和树枝状的血管隐约可见，如白斑较厚，则无法观察到血管，见于单纯性增生和轻度不典型增生;Ⅳ型：清晰可见的细小褐色斑点，排列规则，密度较低，斜行和树枝状的血管通常不可见，主要见于轻至中度不典型增生;Ⅴa型：膨胀的高密度褐色斑点，实心或空心状，形态多样，主要见于鳞癌;Ⅴb型：IPCL形态破坏，表现为蛇形、蚯蚓状、蝌蚪状或分叉状，血管增粗延长，交织出现，病理主要为浸润癌;Ⅴc型：肿瘤表面被坏死组织覆盖，IPCL表现为褐色、分布不规则的扭曲状或斑点状，几乎全部为浸润癌。

1.3喉部平扫及增强CT检查 影像学诊断采用GE 256层REVOLUTION CT，处理工作站为GE aw4.6；采用螺旋模式，自舌骨平面向下至环状软骨下缘，行多期动态增强扫描，测量并比较肿瘤组织、声带平扫及双期增强扫描的CT值，实质期肿瘤组织增强程度,比较两期扫描病灶边缘显示情况。

1.4统计学方法 白光、窄带喉镜、增强CT图像及病理报告分别由两位耳鼻喉科高年资医师判读，给出良恶性判断，两人一致的意见作为最终结果,以病理诊断结果为诊断的“金标准”，分别与白光、NBI电子喉镜及喉部增强CT预估的病变性质进行比较。采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计了分析，采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1白光、NBI电子喉镜及喉部增强CT结果的比较 50例患者中部分患者为多发病灶，共发现病灶56个，其中病理性质为良性的36个，恶性病变20个；无法确定病变性质的白光喉镜下3个，NBI模式下0个，增强CT 8个；白光模式漏诊8个，误诊2个；NBI模式漏诊2个，误诊2个；增强CT漏诊8个，误诊3个。

白光和NBI内镜的敏感性分别为60.0%和90.0%(χ2=4.80，P=0.03)差异有统计学意义(P<0.05)；准确率分别为80.4%和92.9%(χ2=3.77，P=0.05)，特异性均为94.4%(χ2=0，P=1)，阳性预测值为85.7%和90.0%(χ2=0.03，P=0.87)，阴性预测值分别为81.0%和94.4%(χ2=2.07，P=0.15)，差异均无统计学意义(均为P≥0.05)。

NBI内镜和增强CT检查的准确率分别均为92.9%和75.0%(χ2=6.62，P=0.01)，敏感性分别为90.0%和60.0%(χ2=4.80，P=0.03)，差异有统计学意义(P<0.05)；特异性分别为94.4%和91.7%(χ2=0.00，P=1.00)，阳性预测值分别为90.0%和80.0%(χ2=0.12，P=0.73)，阴性预测值分别为94.4%和80.5%(χ2=2.18，P=0.14)差异无统计学意义(P均>0.05)(表1)。

表1 不同病理性质病灶白光及NBI电子喉镜、增强CT检查预估良、恶性及不确定病灶个数分布(个)

2.2白光和NBI电子喉镜下良恶性病变观察特点

2.2.1NBI电子内镜下不同分型的病灶与病理检查结果比较 NBI喉镜下III型病变诊断轻度不典型增生的敏感性及特异性为66.7%及83.3%；NBI喉镜下IV型病变诊断为中度不典型增生的敏感性及特异性为66.7%及40%；NBI喉镜下Va型病变诊断为重度不典型增生及原位癌的敏感性及特异性为62.5%及71.4%；NBI喉镜下Vb、Vc型病变诊断为浸润癌的敏感性及特异性为88.9%及72.7%。各分型代表的病理类型与倪晓光[3]的研究基本一致(表2)。

表2 NBI电子内镜下不同分型病灶不同病理检查结果分布(个)

2.2.2白光和NBI电子喉镜观察良恶性病变的典型病例 病例1为左侧声带息肉患者，NBI喉镜下分级为2级，诊断亦为“声带息肉”。白光模式下观察正常、炎症、息肉、水肿的声带时，可见声带表面光滑或部分突出，血管部分显示，排列整齐，声带运动正常。NBI模式下黏膜下血管显示清晰、分布规整，无异常的迂曲和扩张，IPCL不可见(图1)。

病例2为双侧声带白斑患者，白光电子喉镜下，声带白斑表现为局部白色斑片状分布，表面略凸起，双侧声带活动正常，喉黏膜光滑。NBI模式下亦见声带表面白色斑片状覆盖，但白斑范围比普通白光下更大，与周围正常组织分界清晰，白斑较薄处可见其下方的IPCL，分型为3级(图2)。

病例3为左侧声带癌患者，白光电子喉镜下见左侧声带及声门上部分覆盖白色伪膜样物，右侧喉前庭部位在白光下未见肿瘤样改变。NBI模式下右侧喉前庭部位黏膜呈现高密度的褐色斑点，实心，略粗大，分型为Va级。增强CT可见右侧喉前庭部位略饱满，未见明显肿瘤样突出或溃烂。术后病理诊断为中分化鳞状细胞癌(图3)。

3 讨论

有报道指出黏膜血管网的形态和结构是动态变化的，从癌前病变到恶性阶段可以产生相当大的变化，可以通过肿瘤表面微血管的形态来反映肿瘤侵犯的深度[5]。毛细血管网的末端位于上皮内，叫做“上皮内乳头样毛细血管袢”(IPCL)，能被放大喉镜联合窄带成像技术清楚地观察到[6]。大约95%的喉癌是典型的鳞状细胞癌，由单纯增生开始，经过异型增生和原位癌，最后发展为浸润癌。咽喉部浸润性鳞状细胞癌发生的先决条件是新生血管形成，最近研究也证实微血管的不规则生长是咽、喉部鳞状细胞癌的早期侵袭性和致癌性的重要病理因素[7]。

内镜检查是当前诊断喉部病变最简便、直观、无创的方法，然而对于早期癌变及癌前病变，传统的白光镜检查有一定局限性，镜下活检同样存在定位不准确的可能性。随着近年来内镜技术的发展，窄带成像技术已作为一种新型的内镜下成像技术在多个学科的内镜检查中开展，如：用于鼻咽部恶性肿瘤、子宫内膜早期癌、Barrett食管、消化道黏膜早期癌变、肠息肉等的诊断[3, 4, 8, 9]。普通白光内镜允许红、绿、蓝三色可见光通过，但大部分光波被散射、吸收，仅小部分参与成像；而NBI内镜采用窄带干涉蓝/绿滤光片，产生中心波长分别为415 nm和540 nm、带宽为30 nm的蓝绿窄带光波进行成像；而血红蛋白的吸收峰位于415 nm(蓝光)和540 nm(绿光)，对波长较长的红光则基本不吸收，故可使黏膜表面IPCL显示为褐色，使中间层的血管显示为深绿色[10]。在早期喉肿瘤，IPCL最显著的改变是具有清晰边界的褐色区域和分散的褐色小点，这样的改变也见于食管癌、口腔癌以及其他癌症的早期[6,11～15]；因此，对IPCL的形态变化进行观察，有利于发现普通白光内镜和增强CT检查无法发现的早期癌症。

图1 一例左侧声带息肉患者白光及NBI电子喉镜、喉部增强CT图片 a.白光喉镜下见左侧声带前中部突出,任克间隙稍水肿,声带充血轻微,血管扩张不明显。b.NBI内镜下IPCL隐约可见,分级为2级。c.增强CT左侧声带前端隆起不明显,考虑与层距有关。d.病理符合声带息肉。

图2 一例双侧声带白斑患者的白光及NBI电子喉镜、喉部增强CT图像及病理图片 a.白光喉镜下见右侧声带前端白色斑片状覆盖,左侧无明显白斑。b.NBI模式下右侧声带前端亦表现为白色斑片状覆盖,范围较白光喉镜下稍广,左侧声带前端亦可见少许白色斑片,分级为3级。c.增强CT无明显阳性表现。d.病理提示粘膜慢性炎伴鳞状上皮增生,局部上皮轻度不典型增生。

图3 一例左侧声带癌患者的白光、NBI电子喉镜、喉部增强CT图像及病理图片 a.白光喉镜下左侧声带及声门上部分覆盖白色伪膜,右侧喉前庭稍饱满,表面黏膜光滑,未见恶性增生改变。b.NBI模式右侧喉前庭部位显现较粗大的褐色斑点,较密集,分级为Va级。c.增强CT左侧声带增厚,右侧喉前庭部位未见明显改变。d.喉前庭部位病理显示鳞状细胞癌。

NBI技术因此又被称为“电子染色内镜”，它能增加黏膜上皮和黏膜下血管的对比度和清晰度，显示病灶的边界，结合患者的病史、既往史及不良嗜好史，有助于提高癌前病变及早期喉癌、下咽癌的检出率和活检准确率，不仅可以早期发现病变，还能确定手术范围[10]。本研究50例患者中内镜下共发现56个病灶，与病理诊断比较，NBI内镜诊断的敏感性(83.3%)显著高于白光喉镜(50%)和增强CT(50%)，说明NBI内镜比白光喉镜及增强CT更能早期发现病变，适合用于喉部早期癌症的筛查，减少漏诊；而在特异性方面，NBI内镜并无显著的优势，确诊仍需要依赖病理学检查。本研究结果显示，各病理类型对应NBI观察形态分型的分布与倪晓光[3]的基本一致，临床上可以应用该分型对喉部病变进行初步判断，作为取得病理诊断之前或者无法取得病理诊断时的辅助诊断。

喉部早期恶性肿瘤局限于黏膜，较浅表，普通白光模式下无典型表现，与正常组织难以区别，但在NBI模式下就可以清楚的观察到不正常的IPCL形态，对于喉部早期恶性病变，尤其是白光喉镜和增强CT尚不能确诊时，具有明显的优势，且其分型与病理诊断良好符合，如文中典型病例1、病例2及病例3NBI模式下诊断分型均与术后病理诊断相符；其操作简便、无创，特别适用于门诊筛查。但对于晚期肿瘤，由于已形成明显的肿块或凹陷，出现坏死、白苔、声带固定等改变，白光喉镜及CT即可识别；且由于坏死物质遮盖微血管形态，NBI的优势则不明显。NBI内镜对于操作技术要求更高，需要有经验的内镜医师在检查时将镜头尽量贴近黏膜表面又不触碰黏膜，既要取得清晰的IPCL图片，又要避免刺激黏膜加剧患者的咽反射影响检查，同时，还要会挑选拍摄区域，在病变表面覆盖白苔、坏死物质时，应在白苔的边缘寻找不正常的褐色点状区域。

综上所述，NBI内镜有助于观察黏膜表面细微结构，更能早期识别病变，判断病变范围，有利于指示活检部位，减少漏诊。本研究结果显示，NBI内镜对喉部恶性病变诊断的敏感性优于普通白光内镜和增强CT。但是由于病例数较少，未能再将病变进一步分为平坦型和凸起型进行分析，以证明NBI内镜在局限于黏膜表面的早期病变中的诊断价值。希望在今后的研究中，可以增加样本量，进一步研究。目前已有研究将NBI内镜引入到手术中，帮助确定边界，以更精确地切除病灶，最大程度地保留器官功能，但是尚缺乏大量的临床资料支持，今后尚需进一步扩大样本量探讨NBI内镜的价值。