儿童急性乳突炎并发症治疗策略

潘骏良 杨军 黄琦

急性乳突炎是耳鼻喉科的一种常见疾病，是乳突气房黏膜特别是乳突骨质的急性化脓性炎症，多见于儿童[1～3]。急性乳突炎绝大多数都继发于急性中耳炎，发病率约为0.002 9～0.004 2%[4]。自20世纪90年代以来，由于抗生素滥用导致的潜在耐药菌株及抗生素在急性中耳炎中的限制应用使得急性乳突炎的发病率较以往显著提高[5,6]；与成人相比，儿童急性乳突炎的发生发展较快，全身症状重，出现并发症的速度快，并发症发生率也明显高于成人，约占急性乳突炎患儿的28%[5,7]。

乳突炎的并发症分为颅内并发症和颅外并发症，颅内并发症包括乙状窦血栓、乙状窦周围脓肿、耳源性脑脓肿、耳源性脑膜炎、硬脑膜外脓肿等，颅外并发症包括周围性面神经麻痹、耳后骨膜下脓肿、Bezold脓肿、迷路炎、岩锥炎等。文献报道目前急性乳突炎并发症多为颅外并发症，颅内并发症较少[6,7]。但由于儿童发病急骤，病程进展快，如不及时治疗甚至会危及生命。本文拟通过回顾性分析2004～2015年间因急性乳突炎并发症入住上海交通大学附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科患儿的临床资料，探讨儿童急性乳突炎并发症的诊断及治疗策略。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2004～2015年住院治疗的23例至少并发一项并发症的急性乳突炎患儿的临床资料，其中，男13例(56.5%)，女10例(43.5%)，年龄3月～10岁，平均4.0±2.53岁。23例患儿中16例(69.57%)并发患耳耳后骨膜下脓肿；5例患儿(21.74%)并发周围性面神经瘫痪,面瘫程度HB分级Ⅱ～Ⅳ级不等，其中1例同时合并耳后骨膜下脓肿；1例患儿(4.35%)并发乙状窦血栓形成，患儿明显高热，枕后疼痛，同时伴有脑白质病变；1例患儿(4.35%)并发败血症、迷路炎、脑膜炎及骨膜下脓肿。23例患儿临床症状见表1。

表1 23例患儿急性乳突炎并发症类型及临床症状分布(例)

注：同一例患儿可以有几种并发症和临床表现。

1.2治疗方法 23例患儿均行手术治疗，具体手术方式见表2，其中9例患儿术中取乳突腔内分泌物送细菌培养，术后均给予抗感染及对症治疗，2例广泛耐头孢菌素类肺炎球菌感染患儿给予敏感的万古霉素抗感染治疗。

表2 不同并发症患儿的手术治疗方式及例数分布

2 结果

2.123例患儿的临床疗效 16例并发耳后骨膜下脓肿患儿均痊愈出院；5例周围性面瘫患儿术后4例出院时面神经功能恢复至Ⅰ级，1例出院时恢复至Ⅱ级，后失访；1例乙状窦血栓患儿术后发热及耳痛症状消失，站立稳，但行走仍未完全恢复，转儿内科进一步治疗脑白质病变；1例多并发症患儿(败血症+迷路炎+脑膜炎+骨膜下脓肿)虽然及时行乳突根治术并用万古霉素等加强抗感染治疗，但由于患儿就医晚，感染播散，全身症状严重，家属放弃治疗，自行出院后失访。

9例患儿分泌物细菌学培养显示，5例(55.6%,5/9)阳性，且均为肺炎链球菌，均对青霉素耐药，其中2例为广泛耐头孢菌素类药物肺炎链球菌。

2.2典型病例 病例1：患儿女，4岁，因“发热7天，发现左侧鼻唇沟变浅1天”入院。入院体检：面神经功能HB-Ⅳ级，鼓膜增厚且标志不清，颞骨CT示左侧中耳乳突内见异常密度影(图1)。患儿入院后予抗生素抗感染、激素及神经营养药物对症治疗。3日后全麻下行改良乳突根治术及面神经减压术。术中见鼓窦入口处肉芽组织增生、阻塞，清除肉芽，面神经水平段和垂直段减压。出院时患儿发热症状消失，左侧面神经功能恢复至HB-Ⅱ级。

图1 病例1颞骨CT图像 a.面神经水平段周围骨质破坏,乳突腔软组织密度影;b.面神经水平段不清,乳突腔软组织密度影

例2：患儿女，3岁，因“发热3周，左耳痛伴行走不稳2周”入院。颞骨CT示左耳中耳乳突炎，左乳突后壁骨皮质破坏，MRI示乳突腔炎症，脑白质病变。体检见左侧鼓膜琥珀色，鼓室内见积液。入院后给予抗生素、激素等对症治疗，5日后行改良乳突根治术；术中见乳突骨皮质破损，切开部分坏死骨质后，见脓腔，内有脓液；清除病变并切除囊壁，磨除乳突坏死骨质，见乙状窦已机化。术后患儿发热及耳痛症状消失，站立稳，行走仍未完全恢复，遂转儿内科进一步治疗脑白质病变(图2)。

图2 病例2颞骨CT图像 a.乙状窦与乳突腔间骨皮质破坏,乳突腔充满阴影(水平位);b.乙状窦与乳突腔间骨皮质破坏,乳突腔充满阴影(冠状位);c.乳突轮廓化后可见乙状窦已苍白机化;d.乳突腔鼓窦入口可见酥软肉芽完全堵塞

3 讨论

结合临床症状、体征及近期的急性中耳炎病史，儿童急性乳突炎较易诊断，治疗后预后大多良好；而出现并发症的急性乳突炎患儿症状较重，有研究表明大部分患儿的并发症在急性乳突炎症状出现2周内发生[6]，因此，若患儿经抗生素治疗2周后感染仍未控制，其症状加重，应警惕急性乳突炎并发症的发生，必要时应行影像学检查进一步排查。小部分患儿发病前无急性中耳炎的病程，甚至因使用抗生素而掩盖了急性乳突炎的表现，这些患儿常以周围性面瘫或骨膜下脓肿等并发症为首要表现[7]。本研究中21例患儿在并发症出现前2周内均有上呼吸道或耳部感染史，其中2例患儿在急性乳突炎并发症出现前仅以上呼吸道感染症状为主要表现，无耳部症状，这可能是因为应用抗生素致症状被掩盖。此外，本组对象中并发耳后骨膜下脓肿的例数为最多，其次为周围性面瘫，与国外报道相类似[7]。

急性乳突炎及并发症的影像学诊断主要依靠高分辨率颞骨CT，尤其适用于临床症状不典型的并发症患儿[8]。颞骨CT检查在明确颅内外并发症的同时也能确定病变范围，有文献报道，CT检查对于颅内并发症的灵敏度为97%，阳性预测值94%[9,10]。CT图像中显示乳突气房及鼓室内炎症病灶的阴影范围及周围骨质的破坏程度对手术有一定的指导意义，而对于同时存在颅内并发症的患者则还需行MRI检查鉴别诊断及确定手术方式[9]。

大部分学者认为抗生素在急性乳突炎的治疗中尤为重要[11,12]。急性乳突炎在严格控制抗生素的国家发病率(0.003 5%～0.004 2%)较广泛使用抗生素的国家(0.001 2%～0.002%)高2～3倍[4]。急性乳突炎主要致病菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌，少数为革兰氏阴性杆菌，极少报道耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；因此，发病早期可以经验性使用抗生素，然后根据脓液的细菌培养及药敏结果改用敏感药物[13]。由于抗生素的广泛使用，目前急性乳突炎分泌物的细菌培养阴性率为9%～54%[13～15]，本组对象术中取乳突腔内分泌物行细菌培养，5例培养出肺炎链球菌，阴性率为44.4%(4/9)，与文献报道相近。需要注意的是，应用抗生素的同时也导致了乳突炎并发症的不典型性，因此，需严格按照指征使用抗生素。

相比药物治疗，手术治疗对出现并发症的急性乳突炎患儿更为重要。目前急性乳突炎手术的指征为：①骨膜下脓肿形成且患儿年龄>30个月(或重量超过15公斤)；②出现颅内并发症；③乳突内胆脂瘤形成；④化脓性耳漏，乳突内肉芽形成并经局部及全身抗感染治疗2周无明显效果[12,16～18]。大部分研究者对于婴幼儿(月龄<30个月或体重小于15公斤)施行乳突根治术仍持保守态度，多建议行药物保守治疗[11]；但在出现严重并发症时，手术可以作为一种选择。对于绝大多数急性乳突炎伴并发症患儿，手术是必须的。对于出现颅内并发症的患儿，应当在48～72小时内尽快去除乳突病灶，如错过最佳手术时机容易造成感染播散，最终致不良预后。术式根据并发症的种类有所不同，对于颅外并发症，手术的目的主要是清除感染病灶，减少炎症对正常组织结构的刺激，加快其恢复；乳突切开术多用于单纯骨膜下脓肿形成，改良乳突根治术用于病变累及上鼓室及鼓窦的患儿，手术能使得乳突腔内脓液引流通畅，有利于抗生素治疗，同时也减少感染进一步向颅内播散的风险[19，20]。本研究中16例单纯骨膜下脓肿患儿中15例行乳突切开术，1例因上鼓室及鼓窦大量肉芽堵塞行改良乳突根治术；1例乙状窦血栓患儿行改良乳突根治术，术中见鼓窦入口肉芽阻塞，鼓窦、乙状窦已苍白机化。面神经骨管减压适用于并发周围性面瘫的患儿，减压的范围一般为面神经肿胀或被周围破坏骨质压迫的部分，常见于水平段及部分垂直段，术中面神经监护仪监测可提供面神经功能的信息；本组5例面瘫患儿在开放乳突腔同时行面神经管减压术，术后疗效好。乳突根治术一般不用于儿童，本研究中仅1例重症患儿为清除广泛病灶而施行该术式。本组病例中，除1例因败血症至全身衰竭外，其余病例均恢复良好。

鼓膜置管对于乳突炎的治疗效果目前仍存在争议，对于急性乳突炎并发耳后骨膜下脓肿患儿，行乳突切开术后，鼓膜置管与否在治愈率方面没有明显差异[21]，但对于病变范围较广的患儿，单纯乳突切开术辅以鼓膜置管术有较好的疗效，鼓膜置管术不仅可加强乳突及鼓室的引流，同时也给术后药物滴注提供了直接通道。因此，鼓膜置管与否取决于鼓窦是否充分通畅及后鼓室是否切开，鼓膜置管可避免后鼓室切开。本研究中对11例术中见鼓窦黏膜肿胀明显的患儿行鼓膜置管术，置管后脓液引流通畅，并通过置管滴注敏感抗生素后患儿均痊愈。

大部分急性乳突炎并发症患儿依据症状、体征及中耳炎病史可明确诊断，但部分患者会因抗生素的使用掩盖了乳突炎的表现，导致诊断、治疗的滞后，需行影像学检查以进一步确诊。目前急性乳突炎并发症的治疗首选手术清除病灶，辅以抗生素治疗，鼓膜置管术能起到加强引流及直接给药的作用。