临床实践指南制订方法——证据的检索及评价

梁丹丹，刘洁，曾宪涛，汪洋,3,5，靳英辉，王行环

作者单位：1 430071 武汉,武汉大学中南医院循证与转化医学中心·武汉大学循证与转化医学中心·武汉大学第二临床学院循证医学与临床流行病学教研室;2 475000 开封,河南大学护理与健康学院;3 475000 开封,河南大学淮河医院循证医学与临床研究中心；4 475000 开封,河南大学淮河医院护理部;5 475000 开封,河南大学淮河医院普外科

指南的制订是一个规模大、程序繁多、涉及多学科专业人员合作、历时较长的系统过程，需要收集所有可能获得的相关高质量证据，并对证据进行严格的质量评价，以在此基础上形成推荐意见。其文献收集的过程常常依据证据金字塔“从高到低”逐级检索顺序进行，同时也要对相关文献进行严格的质量评价，最终使得推荐意见基于当前可获得的最佳证据基础上。本文就指南制订手册中有关证据检索及评价方法进行总结分析，希望能给指南制订者予帮助及指导。

1 文献检索策略

1.1 构建关键问题 几乎所有的指南制订手册都提到了采用PICO（Population，Intervention，Comparison，and Outcomes）的基本模式构建指南临床问题。手册中常以举例的形式呈现PICO和其他衍生模式的使用方法。根据不同问题适合的研究类型，PICO的格式可能稍有调整，如针对观察性研究可以调整为PECOT（Population，Exposure,Comparison,Outcomes and Time）[1]，PICOTS（Population，Intervention，Comparison，Outcomes，Time and Setting）模式增加时间和机构[2-4]，PICOM（Population，Intervention，Comparison，Outcomes and Methodology）模式增加了方法学[5,6]。

1.2 检索研究类型及顺序 指南构建时查找证据的类型一般包括临床实践指南、系统评价（Systematic Reviews，SR）、Meta分析、临床随机对照试验、观察性研究、质性研究、专业共识、专家意见、案例分析、经济学研究等。文献的检索顺序一般情况下按照证据金字塔“从高到低”的逐级检索，如欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）[7]、欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN））[8]、安大略肿瘤护理（CCO）[9]手册中提到检索依据系统评价/Meta分析、RCT（Randomized Controlled Trial）、非随机试验、观察性研究、案例报告、专家意见的顺序进行。另外一些指南手册，如美国职业与环境医学（ACOEM）[10]、澳大利亚肾脏健康学会（KHACARI）[5]、新西兰临床实践指南组（NZGG）[1]指出应依据不同类型的临床问题分别检索不同的研究设计的文献，如诊断性的问题常需查找横断面研究、队列研究，而治疗问题则需要查找RCT形成的SR或单篇RCT研究，预后研究需要查找队列研究，但以上检索也是建立在证据金字塔自上而下检索顺序的基础上。

1.3 检索词/式 检索式的确定仍遵循一般检索式构建原则，即主题词与自由词联合检索以尽可能查全。另外检索策略是一个迭代过程，检索式构建过程中需要将多个术语、组面排列组合成形成最敏感和完整的检索策略。

美国职业与环境医学（ACOEM）[10]中，以诊断性研究为例，给出诊断性研究主题词及自由词检索参考式，即“Sensitivity and Specificity”[MeSH]OR “Predictive Value of Tests” [MeSH]OR “Gold-standard” OR accurate OR accuracy OR precision OR precise OR test。

1.4 检索资源 检索常通过网络、光盘数据库和重要的专业学会网站上进行。例如，首先检索Cochrane图书馆、JBI循证卫生保健数据库、Campbell图书馆等循证机构或数据库，明确关于所确定的主题是否存在已经发表的系统评价。如果尚未找到相关的系统评价，即可以从一般生物医学数据库中开始查找相关原始研究论文，例如Medline、EMBASE、CINAHL、CBM、CNKI等。此外，根据情况可能需要进行补充检索，如特定领域的专业数据库，专业学术网站的检索，追溯参考文献等。

指南证据的查找常需要获得有效性、安全性、经济性、患者价值观意愿等多方面证据，以制订客观可实施的推荐意见。英国国家卫生与服务优化研究院（NICE）[11]手册中指出检索资源尽可能多的涵盖相关研究，如生物医学、经济、教育、管理、心理、社会学等数据库及网站；会议摘要；正在进行的试验。国际卒中组织（WSO）[12]手册指出检索策略的构建与检索的实施应该纳入信息相关专业人员共同进行。

2 文献的方法学质量评价

方法学质量评价是审查证据的关键阶段，针对不同的研究类型选择合适的方法学质量评价工具是制作指南过程中产生高级别证据的基础。方法学质量评价需要根据不同的研究类型选择相应的评价工具，一般情况如下：①系统评价或Meta分析采用了系统评价方法学质量评价工具AMSTAR（A Measure Tool to Assess Systematic Reviews）；②指南选用国际通用的指南评审工具AGREE（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation in Europe）或AGREE II；③RCT（Randomised Controlled Trials）采用Cochrane图书馆推荐的RCT偏倚风险评估工具，即ROB（Risk Of Bias）；④诊断性研究采用QUADAS（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies），也有一些手册推荐采用英国牛津大学循证医学中心文献严格评价项目CASP（The Critical Appraisals Skills Programme）系列方法学质量评价工具对不同类型的研究进行评价。NICE[11]手册中给出了针对不同研究类型可以采用的多种可选择的质量评价工具，见表1。

3 指南制订中选用已发布SR或重新制订新SR

SR是根据某一具体的临床问题，采用系统及明确的方法收集、选择和评估相关的临床原始研究，筛选出合格研究并从中提取和分析数据而形成的一种文献类型。SR包括定性的系统评价以及定量的Meta分析。一般情况下，检索出的SR如质量高且为近2年发表即可直接运用以节省时间及成本，但应尽量确定此系统评价检索日期后有没有相关文献发表。如果确定没有相关性高及或较高方法学质量的SR或Meta分析则需要重新制作以便解决相应的临床问题。

日本医疗信息网络服务（Minds）[13]手册通过流程图清晰的说明了是否需要及在什么条件下重新制作系统评价，见图1。

图1 Minds使用或制作系统评价的抉择流程图*AMSTAR已在2017年更新为AMSTAR 2

世界卫生组织（WHO）[14]手册中也着重提到重新制作SR的要求，如①无相关性系统评价；②现有SR制订时间大于2年；③SR的PICO问题与待解决的PICO问题存在差异；④SR文献质量低。

4 类似已发布指南对现制订指南的作用

对现存指南的检索有助于指南的制订者整理思路，通过确定现有指南概况，以便有针对性的解决尚未解决或有争议的临床问题进而避免重复和浪费资源，对于高质量国际指南也可以对其进行改编指南，使其本土化。其次，现有指南推荐意见的分析也可作为新指南构建的参考资料。指南的制订者尽可能与现存相关指南制作团队取得联系，以获得其支持和合作，比如进行信息共享，尤其是已获得的高质量证据及评价资料的共享可以最大限度的节省资源成本。

表1 各指南制订手册的检索资源及针对不同研究类型采用的方法学质量评价

表1 各指南制订手册的检索资源及针对不同研究类型采用的方法学质量评价（续表）

表1 各指南制订手册的检索资源及针对不同研究类型采用的方法学质量评价（续表）

制作指南需要投入大量的人力、物力及经费，国际糖尿病联盟（IDF）[15]强烈建议新指南的制订者尽可能运用已有高质量的指南作为“种子”或“资源”，而且必须说明参照指南的来源并获得版权许可。不建议指南制订者重复文献搜索，但是新指南制订者应该进行补充检索即检索已发布指南检索日期后的相关文献，且文献检索应特别针对本地研究和最近主要RCT和Meta分析。

苏格兰院校指南协作网（SIGN）[15]手册中特别指出，尚未更新的高质量现存指南可以作为较好基础资料以供新指南制订者的学习，如其标准的制作流程、完整的原始证据表格等，均可为指南的更新和文献的批判性评估和审查奠定基础。

指南制订的过程中，应该就所关注领域的问题制订高效的检索策略并选择合适的数据库，进行系统、全面的检索。在制订检索策略时，要在追求全面性和保持相关性之间取得平衡。采用恰当的方法质量学评价工具对文献进行批判性评估从而优选高质量文献，保证指南中的每一条推荐意见均基于当前最佳证据的综合。