ICU机械通气患者早期活动的研究现状

王秀利　陈嘉

【摘 要】通过查阅国内外相关文献，了解机械通气患者早期活动启动和暂停指标、活动方法、活动后效果、早期活动的开展情况及影响因素，并对其进行总结分析。 研究结果显示早期活动可以预防ICU机械通气患者神经肌肉萎缩，促进肌肉恢复，改善肺功能，从而减少机械通气患者呼吸机使用时间，提高患者的生活自理能力，同时降低呼吸机相关性并发症的发生率和谵妄发生率。因此早期活动对ICU机械通气患者安全可行，建议在临床推广使用。

【关键词】ICU；机械通气； 早期活动

中图分类号： R473 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2018）09-0250-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.09.122

The study of the early activity of ICU patients with mechanical ventilation

WANG Xiu-li CHEN Jia

（Yanbian University，Yanbian，Jilin 133002，China）

【Abstract】By looking at the domestic and foreign related research literature， understanding the mechanical ventilation in patients with early activity of the early start and pause index， method， the effect ，the early activities to carry out the situation and influence factors， and carries on the summary analysis. The result is early activity can prevent ICU mechanical ventilation in patients with nervimuscular retreat， promote muscle recovery， improve lung function， thus reducing the mechanical ventilation patients breathing machine use time， improve the self-care ability of the patient's life， at the same time reduce the incidence of ventilator associated complications and the incidence of delirium. So early activities are safe and feasible for ICU mechanical ventilation patients， and it is recommended to be used in clinic.

【Key words】ICU；Mechanical ventilation；The early activity

隨着人口老龄化的一步步加重，呼吸系统疾病的发生率逐年增高，其中呼吸衰竭为最常见的临床综合征，机械通气是重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）治疗呼吸衰竭患者的重要方法之一[1]。机械通气的患者常常需要长时间卧床并限制活动，而研究显示限制患者活动会明显降低患者的生活质量，减弱神经肌肉的反应，引起机体废用性肌萎缩[2]；限制患者的活动还会延长呼吸机使用时间，增加呼吸机相关性肺炎的发生率，增加谵妄的发生率，影响患者的预后及生命安全。早期活动可以预防和改善废用性肌萎缩[3-4]，减少呼吸机使用时间[5]，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。通过了解ICU机械通气患者早期活动的研究进展，旨在为我国ICU机械通气患者早期活动提供理论依据，并给未来的研究指明方向。

1 ICU患者早期活动的概念

ICU患者的早期活动并没有统一的定义。ICU内患者的早期活动是指处于ICU内生命体征较为稳定（满足纳入标准）的患者，在停止使用镇静剂后，由多学科团队（包括物理治疗师、呼吸治疗师、执业医生和护士）执行的包括被动运动、主动运动等一系列活动，通过制定有效的活动计划，鼓励患者进行活动[6]。而对于“早期”的定义又有不同的解释。胡细玲和翁卫群[7-8]研究对早期的定义为患者进入ICU的24小时内；Morris[9]研究的早期为机械通气48h以内；McWilliams[10]研究的早期为患者进入ICU后72小时；而耿梦雅[11]等研究认为ICU机械通气患者在病情稳定后越早进行早期活动，对患者越好，所以不必限制具体时间。

2 患者早期活动的启动和暂停指标

ICU机械通气患者早期活动启动和暂停的重要指标主要通过患者的生命体征和病情严重程度进行判断。胡细玲[7]的研究认为对于意识清楚，可以配合操作，使用呼吸机辅助呼吸超过72小时，并且仍需继续使用呼吸机辅助呼吸超过24小时的患者，在血氧饱和度处于稳定水平，同时血流动力学稳定的情况下开始进行早期活动；Cameron[12]的研究中使用的启动指标为：机械通气的患者无神经系统的病症，心率处于正常范围（40-130次/min），血流动力学稳定。而对于早期活动的暂停指标，李晓莉[6]在研究中指出：当患者的心脏功能出现异常，或出现新的心率失常或心肌梗死时；血氧饱和度下降低于85%[13]；患者血流动力学不稳定，出现高血压或者直立性低血压，必须增加血管活性药物种类或剂量时；病人不能耐受活动方案或者病人拒绝活动时都应该作为早期活动暂停的指标。

3 早期活动的实施方案

在早期活动实施之前应该对患者的病情进行评估，制定个体化的活动计划和日程，并在活动过程中随时对患者的病情进行评估，来判断活动是否继续进行，以保证患者的安全。早期活动的目的是通过活动改善患者神经肌肉的功能，提高患者的生活自理能力，并降低呼吸机相关性并发症的发生率。而对于早期活动的实施方案，在对以往的研究中发现，具体的实施方案各不相同，但是所有的研究在实施时都会先评估患者病情，循序渐进，先床上后床下，先被动后主动，并随时对患者进行评估，根据实际情况实时终止活动，保证患者安全为主。在何娟[5]在研究中活动计划为：首先在早期活动开始之前由医务人员对患者的身体状况进行评估，然后制定早期活动的计划和日程安排，在每天的活动前后由护理人员对患者的肌肉、活动能力和活动程度进行评价，从而制定第二天的活动强度和活动量。对于卧床的患者，把早期活动先分为两部分进行，包括床上卧位的康复活动和坐位的康复活动；在患者适应前期活动后，再进行离床坐位和下床活动的练习。陈佳丽[14]等则在研究中把早期活动分为床上活动和床下活动两个时期，包括5个阶段：被动的关节活动、支撑坐起和主动的关节活动、床边坐起、床旁移动、缓步慢行。俞萍[15]的研究与何娟[5]相比较，在患者早期活动的计划中，增加了床上坐起、进食、洗漱、穿衣等日常生活能力的锻炼。这与黄松彬[16]等的研究设计相似。在陈玉婷[17]等的研究中把早期活动分为三个阶段，包括早期活动、 中期活动、后期活动，其活动方案跟前面的研究者相似，在早期活动中主要包括床上的被动和主动锻炼，中期活动主要包括床下的活动练习，后期活动则是在患者病情逐渐稳定并好转的情况下对患者进行生活能力的锻炼，主要包括进食、穿衣、洗漱等，通过反复练习增加活动能力[18]。

4 早期活动后的效果

4.1 促进神经肌肉功能的恢复

ICU机械通气患者长期卧床会使肌纤维、炎性标志物及代谢指标发生改变，会引起肌肉的萎缩。在胡细玲[7]等的研究中显示早期活动可以保持机械通气患者肌肉纤维的结构，抑制因为长期制动导致的肌蛋白合成减少，有效地预防肌肉纤维的萎缩。

4.2 减少呼吸机使用时间

祝春丽[19]的研究显示早期活动不仅可以促进患者肌肉的恢复，还可以促进机体肺功能的恢复，减少患者使用呼吸机的时间，减少患者发生呼吸机相关性肺炎的可能性，减少患者在ICU治疗的时间[20]。

4.3 提高患者生活自理能力

祝春红[3]等的研究则显示，对早期活动干预的患者使用ADL（Activity of Daily Living Scale，ADL）能力评分表在患者活动一周后和活动四周后进行评分，发现早期活动组与对照组四周后评分比一周后评分都有明显提高（p<0.01）。

4.4 降低谵妄发生率

在黄松彬[16]和邵星[21]等的研究中发现，对使用机械通气的患者进行早期活动可以改善患者的自我认知能力，促进患者对自身问题的客观认知，通过早期活动增加患者的活动量，促进患者的睡眠，有效改善了患者的睡眠狀况，从而降低患者发生谵妄的可能；在对比ICU机械通气患者早期活动干预前后谵妄发生率时发现，早期活动组谵妄发生率（15.20%）低于对照组发生率（39.00%）。

5 早期活动的开展情况

在国外有很多ICU机械通气患者进行早期活动的案例，患者的离床活动率在24%～37%之间[22]。有研究显示[23]在2009年～2010对入住澳大利亚和新西兰38个ICU的514名患者中发现，有28%的患者早期活动只是进行床上活动，18%的患者会进行站立和行走训练，但是站立和行走训练并没有在机械通气的患者中实施。2011年德国有项调查显示[24]，在783名机械通气患者中有185名（24%）进行早期活动。在日本的调查研究中显示[25]，有40%的患者会进行包括坐起和站立之类的早期活动。而在中国江苏、广东、北京等省有开展ICU机械通气患者早期活动[3-16]，但是没有记载具体的开展率。

6 早期活动的影响因素

尽管人们意识到早期活动有利于肌肉神经的恢复，改善肺功能，缩短ICU机械通气患者使用呼吸机的时间，缩短住院时间，降低呼吸机相关性并发症的发生率，减少患者的经济压力。但是在临床对ICU机械通气患者实施早期活动仍然存在很大的阻力。

6.1 ICU环境的特殊性

传统的理念中，ICU机械通气的患者病情危重，在使用呼吸机时，为了避免发生人机对抗，更好地进行通气换气，常常会给患者使用镇静、镇痛药，使患者处于镇静状态。而且为了保护患者的安全和一些治疗措施的有效进行，会对患者进行保护性约束，限制患者的肢体活动，从而限制了早期活动的实施与推广[26]。

6.2 医务人员和设备资源

ICU早期活动的开展需要各学科医务人员的相互配合，在回顾文献中可以发现，早期活动的开展至少需要包括医生、护士、康复师治疗师在内的医疗团队。在活动前需要对患者进行充分的评估，在活动开展时需要严密的观察监测，来保证患者的安全。但是目前国内ICU内床位与护士比例不到1：2[27]，护士大部分时间用于进行基础护理和治疗，难以维持早期活动的进行，而且对于康复治疗师的缺失，使专业的医疗小组难以组成。除了医疗团队的组建，患者早期活动的实施，还需要仪器设备的支持来维持早期活动的进行，确保患者的安全，但目前国内医院内相关的医疗设备尚不完善。所以医疗资源和设备资源的不足影响着早期活动的实施。

6.3 早期活动的操作规范

虽然研究表明，早期活动对ICU机械通气患者有好处，但是对于患者何时进行早期活动，如何进行早期活动、何时结束、结束指证，没有明确的操作规范。在众多的研究文献中，可以发现研究者在对机械通气患者进行早期活动的开始时间、活动流程、结束时间，都是根据实验自己设定，并没有统一的方法。因此没有明确的操作规范同样影响着早期活动在ICU机械通气患者身上进行实施。

7 展望

目前，通过对ICU机械通气患者进行早期活动的文献研究显示，早期活动对机械通气的患者来说具有一定的安全可行的。虽然由于ICU内特殊的环境，医务人员、医疗设备的不足以及早期活动操作流程未规范化等因素影响了早期活动的实施与推广。但是早起活动确实可以改善患者肌肉神经功能，缩短患者使用呼吸机时间，降低相关性并发症的发生率，减少患者发生谵妄的可能率。因此，在临床条件允许的情况下，可以积极开展ICU机械通气患者的早期活动。

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